Aborto

La Guía práctica de asistencia ABORTO ESPONTÁNEO, actualizada en julio de 2010 y que sustituye y refunde al antiguo Protocolo número 7 HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE, actualizado a su vez en junio 1998.

Y el Documento de Consenso ABORTO ESPONTÁNEO, publicado en el 2009.

A efectos prácticos, no hay una modificación sustancial en los conceptos y definiciones a emplear según el año de aparición de los mencionados documentos, aunque los hechos a los que nos referiremos ocurrieron en el 2008; no obstante, para su mayor fiabilidad recurriremos igualmente a los Capítulos 59: Aborto: Concepto y clasificación. Etiología, anatomía patológica clínica y tratamiento (L.I. Verdú Martín. R. Santamaría Lozano). Y 60: Aborto de repetición (P. Acién Álvarez) del TRATADO DE OBSTETRICIA, GINECOLOGÍA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN Edición de 2003 de la Editorial Panamericana que publica la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

Se considera ABORTO en definición de la Organización Mundial de la Salud, (OMS): “La expulsión o extracción de la madre de un feto o embrión con menos de 500 g de peso o menos de 20 semanas completas de gestación, independientemente o no de la existencia de signos de vida, y de que el aborto haya sido espontáneo o provocado”.

En España este periodo de tiempo se amplía a las 22 semanas y puede variar para otros países.

Epidemiológicamente el aborto espontáneo tiene una incidencia entre el 10-15 por ciento de todos los embarazos, considerándose que este porcentaje puede alcanzar el 50% si consideramos abortos preclínicos que son aquellos los en los que no llega a implantarse el huevo.

A partir de la falta de regla la mayoría de los abortos suceden en las primeras 12 semanas de embarazo. Los modernos equipos de ultrasonidos de alta definición permiten precisar que si una gestación llega a la séptima semana con una ecografía normal la probabilidad de aborto espontáneo es inferior al 5%.

Sumando los abortos clínicos y preclínicos se considera que de 1000 concepciones, aproximadamente 300 finalizarán antes de la regla y pasarán desapercibidas por la mujer, son los abortos preclínicos, unas 150 lo harán durante el primer trimestre y hasta la 12 semana, y alrededor de 50 durante el periodo fetal hasta la semana 22. Por tanto, de 1.000 concepciones tan solo se lograrán 500 recién nacidos vivos.

El riesgo de aborto se ve incrementado con la edad, pasando de un porcentaje del 11% en el grupo de mujeres entre 20-24 años a ascender de forma progresiva hasta alcanzar el 24% entre el grupo de mujeres entre 35-39 años y el 51% entre los 40-44 años. Cuando una mujer ha tenido un aborto anterior el riesgo de padecer otro se incrementa igualmente de forma exponencial: 16% de posibilidades de abortar en un segundo intento si ya han tenido un aborto anterior y 25% de tener un tercero si ya ha sufrido dos. A pesar de todo, una paciente que haya tenido tres abortos aún tiene una posibilidad del 55% de tener un cuarto embarazo con éxito.

Del tronco común ABORTO surgen dos ramas principales: Aborto espontáneo, el que ocurre de manera natural sin intervención externa. Y Aborto provocado o inducido, el que se realiza mediante maniobras deliberadas para conseguirlo. Por su cronología puede considerarse Aborto precoz cuando ocurre entre la concepción y las 12 semanas, y Aborto tardío desde la 12 hasta la 22.

Entre las CAUSAS que pueden provocar un aborto nos encontramos con una variedad extrema, al existir: Causas genéticas, tanto propias del embrión (trisomías) como de uno o ambos progenitores (deleciones cromosómicas). Enfermedades maternas: crónicas, inmunitarias, endocrinológicas (diabetes, tiroides), infecciosas, hematológicas (coagulopatías, trombofilias). Anomalías uterinas congénitas (malformaciones) o adquiridas (miomas, adherencias).

Es interesante reseñar, sin contabilizarla como malformación pero de posible relación con este caso, la Incompetencia cervical, condición anatómica que provoca un tipo de aborto clásico del segundo trimestre de gestación cuando el peso del feto y bolsa amniótica no se sostiene debido a la laxitud del cuello uterino, produciéndose un prolapso y abombamiento de las membranas ovulares en vagina con salida fetal inevitable. A veces está relacionada con intervenciones anteriores sobre el cuello de la matriz, pero en la mayoría de las veces su origen es desconocido.

Siguiendo con las causas de aborto existen causas ambientales (tabaquismo, alcohol, drogas, cafeína, radiaciones, malnutrición, tóxicos industriales, dispositivos intrauterinos anticonceptivos, traumatismos o ser sometida a cirugía). Y otras que no son causa propiamente dicha pero tienen influencia directa incrementando su riesgo: edad avanzada de los padres, un parto reciente, algún aborto anterior, el tiempo transcurrido de infertilidad, bajo nivel económico, insuficiencia hormonal anterior o del propio embarazo y los estados febriles en el primer trimestre.

Nos paramos a hablar de sus FORMAS CLÍNICAS y de una en concreto.

En el aborto existe una gradación jerárquica que abarca desde la:

– Amenaza de aborto. Sangrado irregular durante el primer trimestre que no siempre culmina en un aborto completo.

– Aborto en curso. Con sangrado y expulsión del saco gestacional.

– Aborto incompleto, cuando se demuestra ecográficamente la existencia de restos ovulares tras la expulsión; diagnóstico no siempre fácil.

– Aborto diferido, en el que la muerte del embrión no ha conllevado su expulsión inmediata y ésta se difiere en el tiempo, llegando incluso a desaparecer (huevo huero).

– Aborto séptico. Prácticamente relacionado con maniobras cruentas: aborto provocado, amniocentesis, biopsia corial, dispositivos intrauterinos.

– Aborto preclínico, que es aquel en el que a veces no llega a existir falta de regla, y solo se puede determinar por la existencia de un test de embarazo positivo en ausencia de saco gestacional intrauterino, excluyendo el embarazo ectópico.

Y el Aborto recurrente al que le dedicaremos un apartado especial.

El aborto recurrente o aborto de repetición se define de forma variable según autores y países. El Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia denomina así a la existencia de tres o más pérdidas consecutivas de gestaciones clínicamente reconocidas antes de las 20-22 semanas.

Automáticamente esta definición excluye:

– Los abortos provocados.

– Las pérdidas gestacionales por encima de la semana 22.

– Los embarazos extrauterinos.

– Los embarazos molares o degenerativos (mola hidatiforme)

– Los abortos preclínicos.

Sin embargo la misma SEGO se muestra ecléctica y admite variaciones a esta definición. Así, hay autores que admiten dentro del aborto recurrente los abortos preclínicos demostrados, y otros que investigan las causas e inician tratamiento si procede después de solo dos pérdidas gestacionales consecutivas. Esta contemplación es muy importante en parejas donde la mujer tiene más de 35 años y presentan dificultades para conseguir un embarazo, al poder beneficiarse de un diagnóstico y tratamiento precoz cuando éste existe. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se suma a la definición de aborto recurrente como la pérdida espontánea de al menos dos o más embarazos clínicos, y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva también define el aborto de repetición como la pérdida de dos o más gestaciones documentadas por ecografía o estudio histopatológico, pero sugiere comenzar el estudio de la pareja a partir de tres o más pérdidas.

Entre las causas conocidas del aborto recurrente se destacan las mismas que antes enunciamos para los abortos en general: cromosómicas, genéticas, anatómicas, endocrinas, autoinmunes, hormonales, infecciosas y coagulopatías o trombofilias, y dentro de estas últimas el Síndrome antifosfolípido, factor V de Leiden, mutación en el gen G20210A de la protrombina, mutación del gen de la metilen- tetrahidrofolato-reductasa, déficit de antitrombina III, déficit de proteina S, déficit de proteina C, resistencia a la proteina C activada y la hiperhomocisteinemia. Sin embargo, en un 50-60% de casos de aborto de repetición no se identifica causa alguna o factor relacionado, y es de reseñar que entre el 70 y el 75% de las parejas con abortos de repetición sin causa aparente tienen un embarazo con niño sano.

Aborto recurrente al que le dedicaremos un apartado especial.

Automáticamente esta definición excluye:

– Los abortos provocados.

– Las pérdidas gestacionales por encima de la semana 22.

– Los embarazos extrauterinos.

– Los embarazos molares o degenerativos (mola hidatiforme)

– Los abortos preclínicos.

Desde un punto de vista práctico, los malos antecedentes obstétricos han de tenerse en cuenta en una paciente que queda nuevamente embarazada, pero el diagnóstico y tratamiento profiláctico ante una posible situación de aborto recurrente ha de hacerse antes de un nuevo embarazo. No es procedente, aparte de técnicamente contraindicado en algunas pruebas (radiografías, TAC), inservible en otras (analíticas hormonales), o dificultoso cuando para el estudio hay que contemplar progenitores distintos, poner en marcha el estudio para diagnosticar las causas de aborto recurrente una vez que la paciente ha vuelto a quedarse embarazada de nuevo.

Para entender la complejidad de este asunto, expongo en forma de Algoritmo la batería de pruebas que han de hacerse cuando se quiere investigar en una paciente los abortos de repetición: