Analgesia epidural. Complicaciones. Absceso
Protocolos asistenciales de la Sección de Anestesia obstétrica de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), la única referencia al número de intentos permitidos podemos encontrarla de forma imprecisa en un apartado equiparable a este caso como es el de la Analgesia epidural en la mujer obesa. Teniendo en cuenta que una mujer tenía un sobrepeso previo al embarazo, IMC de 25-30 kg/m2, con un incremento total de 15 k durante el mismo, puede entenderse, dice el Protocolo, un espacio epidural más profundo y la necesidad de emplear agujas más largas y habitualmente son necesarios varios intentos para conseguir una correcta posición del catéter en el espacio epidural.
No especifica el número de intentos, pero más adelante, en el mismo Protocolo, al referirse a la Anestesia intradural en cesárea urgente considera fallo de la técnica emplear un número de intentos superior a tres:
En cirugía programada, tras la punción y administración del anestésico local, se encontró una incidencia del 3,2%. En obstetricia, el fallo de la anestesia intradural para cesárea, ha sido reportado con una incidencia entre el 1,2% y el 6%. Los riesgos asociados al fallo fueron: el número de punciones igual o mayor a 3 (OR, 2,86); la ausencia de medicación adyuvante junto a los AL (OR, 2,32) y la edad inferior a 40 años (OR, 0,3).
En un estudio publicado en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación (2010; 57: 11-15) en relación a la curva de aprendizaje para la analgesia epidural obstétrica en residentes de tercer año: Metodología CUSUM en la curva de aprendizaje de la punción epidural obstétrica en un hospital universitario (E. Guascha, J. Díezb, F. Gilsanza, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Sección de Bioestadística. Unidad de Investigación. Universidad Autónoma de Madrid.Hospital Universitario La Paz. Madrid), participaron 9 médicos residentes de Anestesiología y Reanimación en su tercer año de residencia.
Recogieron anónimamente en una base de datos sus 100 primeros procedimientos de analgesia epidural obstétrica. Estos datos fueron analizados con el método CUSUM de suma acumulada, tomándose como una tasa de éxito aceptable en el 80% de los casos conseguir la analgesia al primer intento y una necesidad de ayuda en el 20% restante.
Otro artículo: Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas (M.A. Fernández Martínez, J. Ros Mora y A. Villalonga Morales del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta. Girona) publicado en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación (2000; 47: 256-265), incide en la experiencia del anestesiólogo a la hora de reducir la tasa de fracasos:
Existe una tasa de fallos en la instauración y mantenimiento del bloqueo epidural cuya frecuencia es baja en los casos quirúrgicos y considerablemente más alta en las pacientes obstétricas. La causa es multifactorial, destacándose la experiencia previa del anestesiólogo, las características anatómicas del paciente y el tipo de material utilizado. Sin embargo, faltan estudios clínicos y anatómicos del espacio epidural para extraer conclusiones definitivas.
En un caso dado que la analgesia en un espacio superior como L2-L3 resultó fructífera a la primera, podría considerarse aceptable haber empleado tres intentos en el espacio inferior, L3-L4, donde inicialmente se intentó, pero no parece razonable sino un empecinamiento y falta de destreza llevar a cabo siete intentos consecutivos en un mismo espacio. De esta forma se diluyó cualquier eficacia antiséptica que previamente se hubiese empleado, y el exceso de punciones constituyó la fuente de contaminación que luego daría el abceso por el estafilococo presente en la piel.
Cuarta.- DIAGNÓSTICO Y CIRUGÍA.
¿Fue correcta y a tiempo la realización del diagnóstico?
En la hoja de enfermería está anotado a las 5:36 h del día 25 cuando la paciente presenta dolor de piernas y espalda “que le imposibilita andar”. Según sus palabras comenzaron 48 horas atrás y que se lo comunicó al ginecólogo que pasó sala la mañana anterior.
El aviso al ginecólogo de guardia es atendido a las 8:34 por el Dr. Caballero, que no realiza exploración alguna y solo recoge lo anotado en la hoja de anestesia de que no hubo complicación sin pararse a inspeccionar visualmente; posteriormente, lo primero que haría el neurólogo es comprobar los ocho trayectos de pinchazos.
El doctor emite un juicio de valor, anteponiendo el miedo de la paciente a su sintomatología pese a describir al mismo tiempo un adormecimiento progresivo y a peor en ambas piernas
Esta progresión en su sintomatología se refrenda a las 12:59 y 14:25 con necesidad de sonda vesical por imposibilidad de micción y de movilizarse fuera de la cama.
Es el anestesista a las 15:03 el primero que examina la región lumbar, reflejando en la historia clínica la sintomatología por la que ha sido llamado y la dificultad de la técnica con varias punciones, añadiendo la presencia de fuertes edemas que abarcan por encima del tobillo además de palpación desagradable, dolor articular y pérdida de fuerzas.
La neuróloga Dra. Fernández Maiztegui a las 15:26 refleja el número de punciones en la espalada y describe una amplia exploración neurológica que confirma la paraplejia de la paciente con sospecha de hematoma epidural en progresión.
Una nueva visita del neurólogo a las 16:41, Dr. Carrasco, ratifica el cuadro de Paraplejia aguda por hematoma epidural “en una paciente que ayer caminaba de forma independiente”, y para evaluar la gravedad indica una RMN que considera urgente e imprescindible por riesgo de paraplejia definitiva: Exactamenteel mismo riesgo que la paciente manifestó al Dr. Caballero y que este entendió más como miedo que como riesgo real.
La imposibilidad técnica de hacer Resonancia magnética como prueba complementaria idónea obliga a hacer un TAC que no resulta resolutivo, con la pérdida de tiempo consiguiente. Es por ello desviada a la Clínica Quirón donde tampoco existe disponibilidad para la prueba, debiendo regresar a Cruces donde finalmente se le hará a las 23:45 tras haber sido prescrita siete horas antes de una sintomatología que había comenzado a las 5:35 del mismo día.
La RMN confirma el diagnóstico de hematoma epidural y compromiso medular decidiéndose una cirugía urgente que se hará entre las 12 y la 1 horas del día 26 y que culminará el diagnóstico de Abceso paraespinal y epidural dorsolumbar.
Esta demora en el proceso de actuación que podía haberse reducido tras una adecuada asistencia por parte del Dr. Caballero al ser avisado a las 8 de la mañana, y en donde intervino una imprevisión técnica por parte del hospital de Cruces que demoró la práctica de la prueba esencial desde las 16:41 a las 23:45, tuvo una relación directa con las secuelas posteriores presentadas por la paciente.
Es el propio hospital quien así lo corrobora, pues el caso clínico de Daniela Grosu está publicado en forma de Carta al director, que adjuntamos, en la Revista de la Sociedad Española del Dolor, volumen 23, número 1. Madrid Enero/febrero 2016 (G. López Torres y A.Martínez Ruiz Hospital Universitario de Cruces. Bizcaia).
Y en ella se dice:
El 25 de julio la paciente refiere dolor en la zona de punción de la anestesia epidural, el mismo que es atribuido como dolor post parto, sin embargo el dolor no remite y empeora. Tras 5 horas de dolor, refiere parestesias en miembros inferiores que se acompañan de progresiva pérdida de fuerza, llegando a la dificultad para la deambulación y retención urinaria. En este momento, se consulta con el servicio de Anestesiología y Reanimación y Neurología; se solicita estudio radiológico (resonancia nuclear magnética RNM). Existen problemas logísticos dentro del hospital, lo que lleva a un retraso en la prueba de aproximadamente 20 horas. La RNM muestra un hematoma epidural desde D9, que ocupa varios espacios, con compresión medular.
El artículo en cuestión refiere una serie decircunstancias que podrían favorecer la aparición de esta entidad, entre las que resalta la inserción dificultosa del catéter y la dificultad en la asepsia de la zona de punción.
Menciona como síntoma más importante el dolor de espalda y en segundo lugar la fiebre, y en relación al diagnóstico que requiere RMN haciendo hincapié en la necesidad de actuar lo más pronto posible: La resonancia nuclear magnética (RNM) es el método diagnóstico de elección. El diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz se ven asociados con mejores condiciones de los pacientes al alta. Los déficits neurológicos severos antes de instaurar el tratamiento se asocian con peores pronósticos según las grandes series. De aquí la necesidad de tener presente a esta entidad para poder tener una sospecha clínica temprana, y una actitud diagnóstica apropiada, desde fases iniciales de la misma.
La demora reconocida de 20 horas desde la aparición de los primeros síntomas hasta la cirugía tuvo su origen en la escasa consideración que ofreció el primer facultativo, Dr. Caballero, que atendió a la paciente por un cuadro de aparición súbita y progresiva, y que aun sufriría un retraso mayor en su diagnóstico por la inexplicable falta de dotación de técnico especialista en un hospital de Tercer nivel.
¿Qué efecto tiene en estos pacientes retardar la liberación del abceso?
El tratamiento quirúrgico precoz supone liberar la compresión sobre las estructuras neurológicas afectadas. Por el contrario, la cronificación de la compresión medular incrementa la paresia pudiendo acarrear un mayor número de secuelas y una parálisis irreversible
De la bibliografía aportada resaltamos cuatro artículos y un texto de referencia que destacan la importancia de la rapidez de actuación:
Absceso epidural después del parto con analgesia peridural. Rohrbach M , Plötz J .
La vigilancia es esencial para evitar complicaciones en pacientes con epiduralcatéteres, incluso después de su extracción, con el fin de introducir medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas sin demora. El tratamiento inmediato es decisivo para el pronóstico a largo plazo que debe introducirse antes de que aparezca la disfunción neurológica.
Acta Chir Belg. 2007 Mar-Abr; 107 (2): 109-18.
Absceso epidural espinal yatrógeno. Chan YC , Dasey N .
El absceso epidural iatrogénico que complica el bloqueo neuroaxial es raro, pero conlleva morbilidad y mortalidad significativas si el diagnóstico se retrasa. Primero documentado en 1974, este trastorno ahora está bien descrito en la literatura, y está aumentando en incidencia.
Anestesia. 1997 Feb; 52 (2): 163-5.
Un absceso epidural debido a Staphylococcus aureus resistente después de la cateterización epidural.Yuste M, Canet J , Garcia M , Gil MA , Vidal F .
Divulgamos un caso de formación de abscesos después de la analgesia epidural , una complicación rara que se desarrolló en nuestro paciente 13 días después de la colocación de un catéter epidural torácico para la analgesia controlada por el paciente . El cultivo de pus creció Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. El diagnóstico temprano y el manejo rápido arrojan un resultado satisfactorio, el caso que describimos terminó con secuelas graves.
Absceso epidural espinal: nuestra experiencia en un año. (Lorena Figueroa, Mariano Lorenzo, Diego Martínez, Federico AlberioneDivisión de Neurocirugía, Hospital General de Agudos «Donación Francisco Santojanni», Buenos Aires, Argentina)
RESUMEN
Objetivo. Describir y analizar el tratamiento de tres pacientes con absceso epidural espinal (AEE).
Conclusión. El AEE es una urgencia tanto neuroquirúrgica como infectológica. En los pacientes con déficit neurológico, la cirugía es el tratamiento de elección, sumado a la antibioticoterapia; mientras que en pacientes sin compromiso neurológico, de alto riesgo quirúrgico o con una extensa lesión a lo largo del canal espinal, el tratamiento conservador sería el indicado.
En el texto de referencia COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL capítulo 15, pag. 266 (Brendan T., Finucane MB. Departamento de Anestesiología y Unidad del dolor de la Universidad de Alberta, Edmonton, USA) mencionando un estudio de Vermeulen y colaboradores cuantifican en menos de ocho horas el tiempo óptimo para descomprimir un hematoma epidural a partir de que se ha producido la paraplejia. Incrementándose a partir de aquí el riesgo de parálisis.
