Apendicitis y Embarazo

La apendicitis aguda es una entidad clínica cuya sintomatología de presentación no difiere de forma significativa ya ocurra durante el embarazo o fuera de él; no obstante, su diagnóstico, siempre difícil salvo casos flagrantes, puede verse oscurecido tanto por la peculiaridad que ofrece el útero gestante, órgano “extraño” al abdomen, como por la edad gestacional en que ésta ocurra.   

Respecto a la apendicitis en la embarazada hay aspectos comunes que se recogen en toda la bibliografía consultada:

1. Su frecuencia estadística abarca un rango que afecta a una entre quinientas y dos mil embarazadas.
2. Es la causa quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el embarazo.
3. La incidencia es más alta durante el segundo trimestre de la gestación.
4. El diagnóstico puede dificultarse por la presencia de una sintomatología propia del embarazo: gases, vómitos, estreñimiento, anorexia, contracciones, lumbociática; o relacionada con el mismo: desprendimiento de placenta, cólico nefrítico, pielonefreitis, torsión de un quiste de ovario, mioma degenerado, gastritis, colecistitis.
5. Lo mismo puede ocurrir con la analítica, donde la leucocitosis es común a apendicitis y a embarazo; no obstante, en la apendicitis se incrementa el número de leucocitos neutrófilos o en cayado significativos de infección aguda. 

• La migración del ciego – la parte distal del colon ascendente donde se sitúa el apéndice – hacia una posición superior  a su habitual  localización en fosa ilíaca derecha, puede confundir al explorador no familiarizado con apendicitis en gestante.

• Su pronóstico durante el embarazo es peor tanto por el retraso diagnóstico como por la mayor gravedad y riesgo materno-fetal en caso de perforación  
• Es fundamental un diagnóstico temprano para evitar complicaciones.

La sintomatología sobre la que debe basarse la sospecha de apendicitis en el embarazo es la misma que fuera de él, aunque su presentación puede variar como ocurre de forma frecuente en los cuadros apendiculares en general:

• Dolor abdominal intenso normalmente por encima de la fosa iliaca derecha irradiado a ombligo y epigastrio
• Fiebre
• Vómitos
• Retención de heces y gases.
• Cuando entérico con diarreas
• Leucocitosis con incremento de polimorfonucleares (sugerentes de infección bacteriana aguda)

El diagnóstico se consigue tomando como base esta sintomatología y la ayuda de dos pilares fundamentales:

1. Exploración física:

La exploración física debe contemplar el plano anatómico en el que se encuentra el apéndice en función de la edad gestacional. A partir del primer trimestre la migración del apéndice a planos superiores, de forma simultánea  al ascenso uterino, hace que la exploración deba hacerse a la altura de la cresta ilíaca en vez de buscar la fosa ilíaca derecha o punto de Mc. Burney. 

De las numerosas maniobras descritas para su diagnóstico, imposibles de dominar para un ginecólogo no familiarizado con apendicitis agudas  en su clínica, dos de ellas son elementales y deben aplicarse ante cualquier exploración abdominal, tanto en gestante como no gestante:

• El dolor por descompresión al retirar bruscamente la mano (Signo de Bloomberg). En este caso referido al flanco derecho en lugar de la fosa ilíaca.  
• Aparejado al anterior, la defensa abdominal al percibir dureza o tirantez al efectuar la palpación.

En ambos casos, cuando el apéndice se sitúa retrocecal (caído hacia atrás) el dolor puede desplazarse a flanco lateral derecho e incluso a la espalda pudiéndose confundir con un dolor de causa urinaria infecciosa o cólico nefrítico.

La presencia de una sintomatología como la descrita, completa o incompleta, además de los datos exploratorios, son como hemos dicho la base que debe manejarse para el diagnóstico, que se complementará finalmente con la ayuda de un método hoy día considerado ineludible: la ecografía abdominal.

2. Ecografía.

Ahora bien, no siempre la ecografía permite una visión satisfactoria del espectro inflamatorio que acompaña a la apendicitis, siendo en ocasiones su hallazgo definitivo cuando ya se encuentra perforada y en estado gangrenoso. La ecografía abdominal para el diagnóstico de apendicitis tiene una especificidad del 90%; es decir, que cuando aparecen signos específicos: halo circunvalado (signo del donut), elongación anecoica de bordes gruesos, plastrón hiperecoico reactivo (ver ejemplos) su eficacia alcanza el 90% de los casos.

No obstante, su sensibilidad (capacidad para distinguirla siempre) en ocasiones no supera el 50%, aunque puede llegar a ser muy alta, debido a la mejor o peor nitidez de las imágenes en función de circunstancias tales como:  lo avanzado del proceso, la experiencia del examinador, obesidad de la paciente, gases, superposición de asas o dificultad exploratoria por irritación peritoneal.

Pronóstico

El pronóstico está supeditado al retardo diagnóstico. Se considera que las primeras 24 horas son fundamentales para que no haya complicaciones y se pueda resolver el cuadro sin repercusión materno-fetal grave.

Cuando pasan más de 24 horas el pronóstico se ensombrece y el riesgo de encontrar un apéndice perforada supera el 60%, incrementándose el porcentaje mientras más tiempo pase. La mortalidad fetal oscila entre el 2-4% cuando no existe perforación, y llega hasta el 35-50% cuando esta circunstancia ocurre. No así la mortalidad materna, que aún en caso de perforación no llega al 1%.    

Tratamiento

Ante una sospecha clínica de apendicitis durante el embarazo se debe optar por operar, pese a los riesgos de provocar un parto prematuro o aborto, ya que es preferible extirpar un apéndice normal que no una apendicitis perforada que comprometa la vida de la madre y el feto.

En gestaciones de poco tiempo puede intentarse la extirpación por laparoscopia, pero la ocupación por el útero gestante del espacio de trabajo hace que no sea todavía una opción consolidada. La cirugía convencional sigue siendo, hoy por hoy, la técnica de elección. Es una cirugía que no difiere de la habitual en no gestantes, solo que la incisión, dependiendo también la edad gestacional ha de hacerse paraumbilical o paramedial, teniendo siempre especial precaución en no manipular el útero y dejando un drenaje extraperitoneal en caso de abceso. La opción de practicar una cesárea a la par (antes que la apendicectomía) o incluso una histerectomía en caso de útero séptico dependerá de las condiciones que se den.