Desgarros
DEFINICIÓN DE ESFÍNTER
¿Qué es un esfínter y cuáles son las funciones de los esfínteres del ano?
Los esfínteres son músculos en forma de anillo que regulan la apertura y cierre de determinadas cavidades naturales del cuerpo: pupila, uretra, estómago, ano, vías biliares, etc.
El canal anal, concretamente, está rodeado por dos porciones musculares circulares y contráctiles, una externa, esfínter externo, constituida por músculo liso, que mantiene una contracción tónica continua y autónoma, solo vencida en los esfuerzos defecatorios. La otra es interna, esfínter interno, constituida por musculo estriado, que no mantiene esta contracción tónica del externo pero que ayuda a la expulsión fecal de forma voluntaria cuando se necesita.
Esta sería una representación esquemática:
¿Qué son los DESGARROS PERINEALES?
Al igual que los que ocurren en el canal del parto, los que se dan en el periné son dislaceraciones de los tejidos profundos de la zona al salir la cabeza fetal.
La clasificación científica de los desgarros perineales más empleada hasta la fecha es la publicada Abdul H. Sultan, Ranee Thakar, Dee E. Fenner, del Hospital Mayday de Surrey (Londres) en su texto de referencia: Perineal y anal esfínter. Trauma. Diagnóstico y Manejo Clínico (ISBN: 978-1-85233-926-5), y lo explica así:
Primer grado: Afectan a la piel del periné.
Segundo grado: Afecta a la piel y a los músculos perineales, manteniendo indemnes los esfínteres del ano. La episiotomía es un desgarro de segundo grado
Tercer grado:
- Con afectación del esfínter externo en menos del 50% de su grosor.
- Afectación en más del 50% de su grosor.
- Afecta a todo el esfínter externo y también al interno
Cuarto grado: Afecta a ambos esfínteres y a la mucosa del recto.
La clasificación de los desgarros tiene un valor pronóstico importante, de manera que los desgarros de primer y segundo grado no suelen comportar secuelas a largo plazo, por el contrario, los desgarros de tercer y cuarto grado que afectan a los esfínteres puede condicionar complicaciones como fístulas recto-vaginales e incontinencia fecal.
Los factores de riesgo asociados a desgarros de 3º y 4º grado son:
- Peso fetal mayor de 4.000 g
- Parto mediante fórceps
- Episiotomía media
- Gestante primípara
- Parto con distocia de hombros
- Parto en cuclillas
- Presentación cefálica en occípito posterior
- Periodo expulsivo prolongado
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EPISIOTOMÍA
La episiotomía consiste en ensanchar el tercio inferior de la vagina, anillo vulvar y periné con la intención de acortar el período expulsivo para el feto y evitar una excesiva distensión del periné para evitar desgarros anales y prolapso genital.
Su divulgación vino a partir de los años 50 del pasado ciclo con el traslado de los partos al medio hospitalario y mayor instrumentalización de los mismos al poder contar con una analgesia eficaz.
En los años 80 la Organización Mundial de la Salud elaboró el primer Documento de consenso internacional en la Declaración de Fortaleza (Brasil. 1987), donde se comenzó a contemplar el parto desde una perspectiva desmedicalizadora restringiendo la episiotomía a determinadas situaciones clínicas y no de forma protocolaria.
La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) publicó en 2006
su postura oficial en la asistencia al parto incidiendo en la utilización selectiva de la episiotomía o evitar el rasurado del periné. Asimismo, la Federación de Asociaciones de Matronas de España siguiendo el dictamen de la Organización Mundial de la Salud, restringe las indicaciones solo para cuando se produzca un riesgo de pérdida del bienestar fetal, un parto vaginal complicado y aquellos casos en que existan cicatrices de mutilación de los genitales femeninos o desgarros de tercer o cuarto grado anteriores o mal curados.
Indicaciones
En la actualidad se impone el criterio de que una episiotomía de rutina no es necesaria y que ésta debe hacerse de forma selectiva.
Como indicaciones fetales estarían la prematuridad, macrosomía, presentación de nalgas o cefálicas en posición occípito-sacras o deflexionadas, cuando el estado del feto aconseje su extracción rápida y en los partos operatorios. Y como Indicaciones maternas: periné poco elástico, corto, delgado y de musculatura atrófica o vagina poco elástica.
Los diversos tipos de episiotomía se atienen al siguiente esquema:
Siendo la episiotomía mediolateral (imagen) la más habitual
Como complicaciones Cabero y Saldivar en su texto Operatoria obstétrica: Una visión actual describen las siguientes:
- Ampliación incontrolada de la episiotomía.
- Desgarros perineales del esfínter anal y mucosa rectal.
- Hemorragia y hematomas.
- Dolor y edema.
- Infección y dehiscencia.
- Fascitis necrotizante.
- Dispareunia.
- Disfunción sexual.
- Resultados anatómicos insatisfactorios.
- Disfunción del suelo pélvico.
- Endometriomas, fistulas y quistes
