Embarazo Ectópico

Trompas de Falopio

Situadas a cada lado del útero, partiendo de él y abrazando los ovarios, las Trompas de Falopio, llamadas así en honor al anatomista que las describió son dos conductos que conectan útero y ovarios y sirven de medio de transporte al óvulo. Miden unos 10 cm de longitud y entre 2 y 4 mm de luz interior. Su función es puramente mecánica, pero son un órgano importantísimo al ser el lugar donde se fecunda el óvulo tras ser alcanzado  por el espermatozoide. Cuando el óvulo allí fecundado no progresa su recorrido hasta caer dentro del útero se produce un embarazo extrauterino o ectópico.

Embarazo ectópico (EE)

Se conoce así al embarazo en que el óvulo fecundado se implanta fuera de la cavidad uterina. El 95% de ellos se localizan en la trompa, principalmente en su tercio externo, y el 5% restante se reparten entre el ovario, los istmos tubáricos, el endocérvix y la cavidad abdominal. Estrictamente no debe emplearse como sinónimo la expresión  embarazo extrauterino porque los implantados en cérvix y en istmo o cuerno tubárico no están fuera del útero, aunque si fuera de la cavidad uterina.

Puede darse el caso de coincidir un embarazo ectópico y otro intrauterino, lo que se conoce como embarazo heterotópico, antes algo excepcional y ahora menos debido a la fecundación in vitro. 

La incidencia estimada del embarazo ectópico oscila entre el 1 y el 2,4% de todos los embarazos, aunque su incidencia real podría ser más alta dado el número de ellos que se resuelven espontáneamente. Ha sido la primera causa de muerte materna en el primer trimestre de la gestación, junto con el aborto provocado antes de su legalización, significando en la actualidad el 9% de las muertes maternas globales.

Es un accidente obstétrico grave pues su diagnóstico tardío puede acarrear la pérdida de una trompa y el encharcamiento del abdomen con una colección importante de sangre y coágulos (hemoperitoneo) con el consiguiente riesgo posterior de adherencias y reducción del potencial reproductivo. Menos del 50% de las mujeres con antecedentes de EE vuelven a concebir, de las cuales solo el 30-50% dará a luz un feto vivo. Las mujeres que han sufrido un EE tienen a su vez un 20% más de riesgo de padecer otro que aquellas que no han tenido ninguno. 

¿Cómo se manifiesta?

Tres son los síntomas que suelen acompañarlo.

  1. Falta de regla (amenorrea). Puede confundirse con un sangrado irregular que simule una menstruación, fatal confusión que al clínico nunca se le debe escapar. La falta de regla abarca siempre parte del primer trimestre de gestación, habitualmente entre la semana 7 y 10.

2. Dolor abdominal manifestado de inicio en la parte inferior del abdomen y pelvis. A medida que el proceso progresa, previa a la rotura tubárica, su intensidad se hace más importante al ir distendiendo la trompa hasta hacerse insoportable. La rotura de la trompa por crecimiento del saco gestacional puede provocar un dolor súbito con shock, hemorragia e incluso muerte. 

3. Sangrado. Ocurre entre el 50-80% de todos los ectópicos. Puede ser intermitente o incluso simular un aborto. La sangre es oscura, poco abundante o intermitente; o bien, no existir sangrado alguno.

No siempre es habitual el hallazgo de esta triada típica. Solo con la sintomatología el ectópico debe sospecharse pero para su confirmación necesita de dos técnicas esenciales. 

¿Cómo se diagnostica?

La definición de los ecógrafos actuales y la posibilidad de cuantificar la hormona del embarazo (B-HCG) hace que hoy día no debe dejarse sin diagnosticar un embarazo ectópico antes de que se accidente. La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de B-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico.

Ecografía transvaginal: Si bien la certeza completa de que existe un embarazo ectópico  solo la da la observación de embrión con o sin actividad cardiaca fuera del útero, la ecografía facilita numerosos signos indirectos que establecen una fuerte sospecha: 

Determinación analítica de la hormona ß–HCG:

Esta hormona se cuantifica de forma seriada en días sucesivos, no siendo válidas las cifras absolutas, pues si bien suelen ser más bajas  en el embarazo ectópico que en el embarazo normal, no distinguen entre situaciones de aborto o error en la fecha de última regla. Es necesario correlacionar las cifras de ß-HCG con la presencia de saco gestacional intrauterino: Si no se observa mediante ecografía un saco gestacional intrauterino habiendo valores de la unidad beta por encima de 1.000-1.500 mU/ml el embarazo ectópico se debe sospechar  siempre y nunca “dejarse escapar”. Con nivel de evidencia III, grado de recomendación C [1] las unidades especializadas en el manejo de ectópicos emplean el dintel 1.000 mU/ml en unidad beta para su diagnóstico.

La determinación seriada de las cifras de  ß–HCG ha de hacerse bajo la siguiente pauta: 

Cuando el embarazo está normalmente implantado en el útero los niveles de ß-HCG se duplican cada dos días; por tanto, un incremento menor se asociaría a embarazo ectópico y a aborto espontáneo. Ahora bien, en ocasiones el aumento de la ß-HCG no obedece a esta regla, por variaciones según la según la edad gestacional y ectópicos que producen un aumento normal de la ß-HCG, y para evitar confusiones se recomienda realizar determinaciones de ß-HCG cada dos días, ya que entre la cuarta y la octava semana de gestación esta hormona se duplica cada 2-3-5 días.

Este seguimiento hormonal combinado + ausencia de saco gestacional + presencia de formación sospechosa en un anejo en gestación correctamente datada consigue el diagnóstico de prácticamente la totalidad de los embarazos ectópicos en los que la mujer acuda precozmente al hospital.

¿Cuál es su tratamiento?

  1. Conducta expectante.-

Esta conducta cuenta con la dificultad de necesitar un diagnóstico muy precoz de la gestación y un seguimiento continuado de la misma, siendo poco empleada en la actualidad. 

2. Tratamiento médico.-

Vía intramuscular:

Consiste en la inyección intramuscular de un medicamento citostático llamado Methotrexate a la dosis aproximada entre 50 y 90 mg/m2. Los días 4º y 7º después de la inyección se determinan los niveles de B-HCG: si los niveles de B-HCG entre ambas determinaciones no han descendido más del 15% se administrará una segunda dosis. El 14% de los pacientes necesitan esta dosis extra y en el 10% del total será necesario recurrir al tratamiento quirúrgico. (Evidencia Nivel IIa[2]). En general, la tasa de éxitos tras una inyección única intramuscular de methotrexate superó el 90%, con una posterior tasa de gestaciones intrauterinas del 58% y un 9% la de ectópicos recidivados. La BHCG sérica se normalizó entre 23 y 35 días posteriores,

Las condiciones que han de darse para hacer el tratamiento son las siguientes: 

Vía local, por laparoscopia o mediante ecografía: 

Se emplean dosis locales de ente 25 y 50 mg de methotrexate (también cloruro potásico, prostaglandinas o solución glucosada hiperosmolar). El índice de éxitos con inyección local de esta sustancia oscila entre el 70 y el 95%, con una tasa posterior de embarazos intrauterinos del 48%, y de ectópico recidivado del 6%. Los niveles de BHCG séricos fueron indetectables a los 35 días.

Hoy día se prefiere la administración i.m del methotrexate a la  administración ecoguiada. La administración local por laparoscopia es preferible cuando ya se han asumido los riesgos de la técnica. Un estudio prospectivo y randomizado ha confirmado que la inyección local de methotrexate es tan eficaz como la intramuscular y produce menos efectos adversos.

En una revisión de 24 estudios se concluyó que la rotura tubárica fue de 32% si la BHCG sérica estaba por encima de 10.000 mUI/ml, y del 3 % si era menor de dicha cifra. Otros autores han recomendado que el methotrexate se emplee sólo si la BHCG es inferior a 2.000 mUI/ml y el tamaño del ectópico inferior a 2 cm.

En este estudio la tasa de fracasos fue del 23% si BHCG era menor a 2.000 mUI/ml y del 71% por encima de dicha cifra. Así mismo el tratamiento fracasó en el 24% de casos con ectópico menor de 2 cm y en el 48% por encima de dicha cifra En otro estudio se encontró una tasa de fracasos del 14,3% en presencia de actividad cardiaca fetal la cual se redujo al 4,7% en su ausencia. La mayor tasa de fracasos del tratamiento se produce cuando los niveles de BHCG son elevados, en mayores tamaños tubáricos, presencia de dolor abdominal o existencia de actividad cardiaca fetal.

Tratamiento quirúrgico.-

El tratamiento quirúrgico se puede hacer mediante Laparoscopia o Laparotomía. Y puede finalizarse mediante Salpingostomía (apertura de la trompa y evacuar su contenido conservando el órgano) o Salpinguectomía (extirpación de la trompa).

La extirpación de la trompa por laparotomía se reserva para situaciones de laparoscopia dificultosa, en ectópico roto con gran hemorragia y alteración hemodinámica, o bien en casos muy concretos en los que la ubicación del ectópico se detecte en el espesor del cuerpo uterino. 

En pacientes hemodinámicamente estables la cirugía laparoscópica es de elección para el manejo del ectópico, bien mediante salpinguectomía o salpingostomía.

Las indicaciones de practicar salpinguectomía por una u otra vía abarcan:

La salpingostomía:

Es el tratamiento quirúrgico más utilizado para preservar la fertilidad. Se realiza en casos hemodinámicamente estables, con gestación tubárica de localización distal (ampular), y en casos de embarazos no complicados, en aquéllos en los que la trompa tenga pocas alteraciones anatómicas o en casos de trompa única. Requiere como condiciones:

Y en cuanto a sus contraindicaciones:

• Rotura tubárica

• Inestabilidad hemodinámica

• Insuficiencia hepática o renal

• Anemia, leucopenia (<2000), trombocitopenia (<100.000)

En general, la menor agresividad de la salpingostomía vs salpinguectomía puede verse empañada dado que la técnica conservadora tiene un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria, enfermedad trofoblástica y embarazo ectópico recurrente. No obstante, la salpingostomía mediante laparoscopia es el tratamiento primario cuando existe enfermedad en la trompa contralateral y hay un deseo de fertilidad futura, que en caso de extirpación completa de la trompa obligaría a recurrir siempre a FIV para gestaciones futuras.

En la actualidad, la tendencia de los embarazos ectópicos es a realizar cada vez de manera más frecuente un diagnóstico precoz y en se caso es siempre de elección el tratamiento conservador con methotrexate si se dan las condiciones de ectópico sin romper, pequeño tamaño, estabilidad hemodinámica en la paciente y bajas concentraciones de B-HCG.

En las demás circunstancias será la cirugía laparoscópica la técnica de elección bien con drenaje solo de la trompa o bien extirpación total o parcial  de la misma.

[1] Nivel de evidencia III: La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.

Grado de Recomendación C: La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso

[2] La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar