Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Piosalpinx y Absceso Tubárico
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
PIOSALPINX. OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA
Se llama así a la inflamación e infección del tracto genital superior de la mujer, principalmente trompas y ovarios con una variedad de trastornos: endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis en cuyo origen están implicados gérmenes transmitidos por contagio sexual, especialmente Neisseria gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis, aunque la vaginosis bacteriana (Gardnerella) como desequilibrio de la flora habitual de la vagina puede igualmente provocarla cuando facilita el ascenso dew gérmenes oportunistas gram positivos y negativos como escherichia coli, streptococcus B, enterococcus.
Sintomatología de la EIP
La presentación clínica más frecuente de EIP es una paciente con dolor pélvico y escasa afectación del estado general ya que sólo un pequeño porcentaje de pacientes presentan formas pelviperitoníticas graves. La infección del tracto genital inferior que precede al cuadro clínico puede pasar inadvertida o causar sólo ligeras molestias genitourinarias, ya que la cervicitis suele ser asintomática o producir leucorrea.
La aparición de dolor pélvico es el primer síntoma indicativo de infección ascendente y suele localizarse en el abdomen inferior (hipogastrio o con extensión bilateral a ambas fosas ilíacas), de instauración subaguda, persistente y poco intenso.
La infección por Chlamydia trachomatis suele ser menos sintomática que la gonocócica pero con mayor grado de lesión residual tubárica y apareciendo con mayor frecuencia sangrado irregular. Puede presentarse disuria y en la mitad de los casos el flujo abundante precediendo a la clínica de EIP aguda como primera manifestación.
Pruebas analíticas:
La Proteína C está elevada en más del 70% de las EIP y leucocitosis por encima de 10.000 en el 50% de los casos. En el frotis vaginal la presencia de leucocitos no tiene valor diagnóstico pero si la ausencia de leucocitos, que excluye con alta probabilidad un cuadro de EIP.
La analítica específica para el diagnóstico es la:
– Tinción de Gram en muestra de endocérvix para diplococos intracleulares indicativos de Neisseria gonorrhoeae, confirmado por detección de DNA.
– El cultivo celular mediante PCR para Chlamydia trachomatis.
El Documento de Consenso de la SEGO determina los criterios tradicionales para sospechar EIP según la tabla clásica de Hager: dolor a la palpación abdominal, dolor a la movilización cervical, y dolor a la exploración anexial y algunos de los siguientes: leucocitosis,VSG superior a 15 en la 1ª hora, fiebre superior a 38ºC, obtención de líquido purulento del fondo de saco de Douglas, absceso pélvico ecográfico y/o detección de Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamydia trachomatis en el endocérvix.
Y la Guía de tratamiento para enfermedades de transmisión sexual del Centers for Disease Control (CDC) and Prevention de Atlanta (USA) que recomienda la presencia de uno de los siguientes signos: dolor a la movilización uterina o anexial o dolor a la movilización cervical. Como criterios adicionales que aumentan la especificidad: leucocitosis en el frotis en fresco, leucorrea, fiebre, aumento de VSG y/o proteína C reactiva y detección de gonococo y/o clamidia.
El Protocolo diagnóstico recomendado en los casos de sospecha clínica de EIP según el Documento de Consenso SEGO es el siguiente:
La gravedad de la EIP no se atiene tanto a su manifestación infecciosa como a las secuelas que puede acarrear: Esterilidad de origen tubárico, el embarazo ectópico y el dolor pélvico crónico.
De estas, la esterilidad tubárica es una consecuencia directa de la EIP y su complicación grave más frecuente. La incidencia se relaciona con el grado de afectación. Por autores, Bernstine encuentra una incidencia de un 67% de esterilidad en pacientes con EIP grado III o severa, del 45% en estadio II y del 21% en EIP grado I.
Para Sweet (64) la incidencia global de esterilidad es de un 40%.
Cuadrado (65) encuentra una incidencia global de esterilidad del 55,7% en 70 mujeres que habían padecido una EIP entre 5 y 8 años antes.
Lepine et al (66) encuentra en mujeres diagnosticadas laparoscópicamente que la probabilidad de tener un hijo se correlaciona negativamente con la severidad de la infección, y lo que es más importante: El retraso en el inicio del tratamiento de la enfermedad aumenta la probabilidad de infertilidad o de embarazo ectópico.
El tratamiento puede llevarse a cabo de manera hospitalaria con:
Cefoxitina 2 g/ 6-8 horas IV junto a 100 mg/12 horas de Doxiciclina IV. Seguido de Doxiciclina oral 100 mg/12 horas hasta completar 14 días de tratamiento. Se le asocia Metronidazol oral (400 mg/12 horas) cuando se sospecha una enfermedad de transmisión sexual.
Otra pauta incluye de Clindamicina 900 mg IV /8 horas asociado a Gentamicina IV 2 mg/kg de peso inicialmente, seguido de 1,5 mg/kg/8 horas. Seguido de Clindamicina oral (450 mg /6 horas hasta completar 14 días) o Doxiciclina oral 100 mg/12 horas asociada a Metronidazol 400 mg /12 horas hasta completar el tratamiento.
Pudiéndose emplear tratamiento ambulatorio con Ofloxacina oral 400 mg/12 horas o Levofloxacina oral 500 mg/día a dosis única durante 14 días. El CDC recomienda asociar Metronidazol oral 500 mg/12 horas los 14 días para aumentar el espectro anaerobicida. Esta pauta es la de elección en pacientes alérgicas a la penicilina y/o derivados.
La segunda opción puede realizarse con Ceftriaxona IM 250 mg/dosis única o Cefoxitina IM 2 g/dosis única simultáneamente con 1 g de Probenecid oral. Asociado a Doxiciclina oral 100 mg/12 horas y puede añadirse metronidazol oral 400 mg/12 horas hasta completar los 14 días de tratamiento.
En los casos de fallo del tratamiento médico está indicado el tratamiento quirúrgico que presenta dificultad por la pérdida de las estructuras y planos anatómicos con posibilidad de lesiones vesicales, intestinales y ureterales. Puede hacerse mediante cirugía abierta o endoscopia.
PIOSÁLPINX
El piosalpinx es una colección de pus en las trompas de Falopio. La vía de infección es ascendente desde la vagina a través del endometrio o revestimiento interno del útero y alcanzando las trompas, pudiendo producir una grave peritonitis pélvica con riesgo de muerte.
La causa más frecuente es el ascenso de gonococos, clamidias y otros gérmenes aerobios y anaerobio a partir de focos del tramo genital bajo. Se produce una endosalpingitis, generalmente bilateral, con reacción primero hiperémica y exudativa, luego, necrótico-supurativa y finalmente fibrótica. Hay edema e infiltración por leucocitos polinucleares del estroma de los pliegues tubáricos y del mismo epitelio de cubierta.
Imagen ecográfica y anatomopatológica de un piosalpinx:
OBSTRUCCIÓN TUBÁRICA
Se acepta de forma unánime que la esterilidad tubárica es una consecuencia directa de la EIP y su complicación grave más frecuente. Siguiendo el Documento de Consenso SEGO Enfermedad inflamatoria pélvica el grado de esterilidad por obstrucción tubárica post EPI está ligado a la gravedad del abceso. Bernstine et al [1]después de un seguimiento de 8 años de 182 pacientes encuentra una incidencia de un 67% de esterilidad en pacientes con EIP grado III o severa, del 45% en estadio II y del 21% en EIP grado I. Otros autores como Cuadrado[2] encuentra una incidencia global de esterilidad del 55,7% en 70 mujeres que habían padecido una EIP entre 5 y 8 años antes. De las 39 pacientes estériles 2 pertenecían al estadio I de la enfermedad, 11 al estadio II y 26 al estadio III.
Ejemplo radiológico de trompas obstruidas tomado del caso clínico
[1] Berstine R, Kennedy WR,Woldron´s S. Acute pelvic inflammatory disease: a clinical follow-up. Int J Fertil
1987; 32: 229-34.
[2] Cuadrado C, Lopez-Salva A, Armas A. Las enfermedades de transmisión sexual como primer eslabón de la
enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas en la mujer. Enf Trans Sex 1994; 8: 9-34.
