Hernia Umbilical
¿Qué es una hernia incarcerada y qué diferencia hay con hernia estrangulada?
En este caso la incarceración suponía el atrapamiento o atascamiento de un segmento de intestino delgado a través del ojal de la incisión quirúrgica de laparotomía. Fue en la segunda intervención cuando se descubre que se ha formado además un anillo de constricción – estrangulamiento – que impide la circulación sanguínea por una amplia zona de intestino y existe una rotación completa de un segmento de 1,8 m con necrosis consiguiente y necesidad de extirpación.
Tercera.- ¿Estaba prevista la posibilidad de esta contingencia en el Documento de consentimiento informado que se le da a la paciente?
El punto 3 de este DCI nos dice:
Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado de salud de la paciente lleva implícita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrán requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje mínimo de mortalidad.
Sin embargo, no puede admitirse como tratamiento complementario a una laparoscopia el que se necesite nada menos que resecar un segmento de intestino porque se produzca una hernia. Una cosa es que se produzca una hernia y otra cosa es no diagnosticarla y que haya que quitar como consecuencia casi dos metros de intestino necrosado.
Hay que tener en cuenta que la hernia que se produce en este caso no es una complicación de la operación sino una consecuencia negligente de la misma debida al cierre insuficiente de una incisión quirúrgica que ni siquiera estaba prevista inicialmente.
Se menciona en el DCI como complicaciones específicas de la intervención las infecciones, hemorragias, lesiones vesicales, ureterales, intestinales, vasculares, neurológicas, rotura o extirpación incompleta del quiste. Pero al igual que en el apartado anterior, una complicación intestinal sería la ocurrida en alguno de los pasos que se dan al hacer una laparoscopia. Y a este respecto las complicaciones que pueden producirse en una laparoscopia disponen de su propia Guía práctica de asistencia: Complicaciones en laparoscopia y en histeroscopia: prevención y manejo, publicada en 2010 y a la que a continuación nos referiremos para profundizar en el estudio del caso.
La LAPAROSCOPIA es una técnica que permite observar el interior del abdomen mediante puntos de visión que se introducen en forma de trócares de entre 5-10 mm (laparoscopia diagnóstica), permitiendo a su vez actuar en ocasiones de forma directa en toma de biopsia y extracciones (laparoscopia quirúrgica).
Ejemplo del material empleado en una laparoscopia siguiendo un esquema similar al descrito para este caso:
Los factores que incrementan el riesgo en una laparoscopia vienen dados tanto por la propia complejidad de la técnica como por la mayor o menor experiencia del cirujano, produciéndose la mitad de las complicaciones al introducir la aguja de Verres o alguno de los trócares, y siendo más del 80% de las complicaciones de tipo hemorrágico.
La propia Guía de asistencia centra en la experiencia quirúrgica del cirujano como el principal factor condicionante a la hora de resolver una complicación, “siendo necesaria la interconsulta con el especialista apropiado, incluso aconsejable desde el punto de vista de la defensa legal, en aquellos casos en los que el cirujano no pueda demostrar experiencia previa, conocimientos suficientes y autonomía demostrable para poder solventar el incidente de forma eficaz y segura para la paciente”.
A continuación enumera las complicaciones que pueden suceder en una laparoscopia y su diagnóstico intraoperatorio en un cuadro explicativo que al mismo tiempo describe la forma de resolverlas:
Como puede comprobarse, las complicaciones intraoperatorias de intestino delgado son referidas a perforación o desgarro producidos por la aguja de introducción o los trócares.
En cuanto a las complicaciones postoperatorias que pueden derivarse de una laparoscopia la Guía hace incidencia en el hecho de que persista el dolor abdominal y en la necesidad de averiguar su causa, “estando indicadas pruebas de imagen para hacer el diagnóstico: TAC o RNM y un estudio analítico para descartar patología derivada de la intervención”. Debiéndose valorar si el dolor abdominal presenta sintomatología añadida como fiebre, náuseas o vómitos.
A continuación se enumeran las complicaciones que pueden aparecer tras la intervención:
- Perforación uterina:
- Sobrecarga circulatoria:
- Hemorragia postoperatoria con repercusión clínica.
- Infecciones postoperatorias
- Complicaciones eléctricas.
- Complicaciones anestésicas
Cabe por tanto achacar el origen de la hernia solo a la laparotomía de ampliación que se practicó, y no de forma inmediata sino posterior a la intervención, con signos clínicos ya desde las 24 horas de postoperatorio que no impidieron darle el alta sin investigar sus causas y sin practicar prueba complementaria alguna que hubiera conseguido el diagnóstico antes de que la hernia se incarcerara.
¿Cómo se produce una hernia?
Una hernia se produce cuando existe un defecto en la pared abdominal que facilita la salida de un segmento de intestino delgado envuelto en peritoneo. En una laparotomía se diseccionan las diversas capas anatómicas de la pared abdominal: piel, tejido celular subcutáneo, fascia muscular, músculo, peritoneo, hasta alcanzar el interior del abdomen y el órgano que se busque. Una vez completado el acto que se precise, estas capas se suturan de abajo arriba. La aparición de una hernia tras una intervención quirúrgica indica que se ha protundido hacia fuera un segmento del paquete intestinal al existir una apertura de la pared muscular por cierre insuficiente.
Cuarta.– Para valorar la praxis médica en la intervención de un paciente son dos las preguntas que debemos hacernos:
1. ¿En qué lugar se produjo la hernia?
Según el informe del Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital Santiago Apóstol, Dr. Lete Lasa (folio 33): Tras el alta, la paciente ingresa con un cuadro de incarceración intestinal por uno de los puertos de laparoscopia.
Recordemos estos cuales son:
Manifestando ser una complicación posible tras una cirugía como la realizada – algo que ciertamente no viene explicado en el DCI que se le dio a firmar a la paciente -, ya que, a su juicio, la laparotomía se cerró correctamente.
Sin embargo, esta afirmación no encaja si la contrastamos con los informes de los distintos Jefes de Servicio: Endocrinología, Cirugía y Medicina Intensiva, por el Informe del TAC y por los informes de alta.
De este modo observamos cómo el Informe de Alta de cirugía (folio 17) describe incarceración intestinal en orificio herniario de herida quirúrgica.
Más explícito aún es el Informe personal del Jefe de Servicio de Cirugía, Dr. López de Tejada (folio 39 ): Hallazgos: Asa intestinal incarcerada a nivel de incisión de laparotomía quirúrgica realizada en la intervención del Servicio de Cirugía.
Ejemplo:
Que a su vez viene a corroborar el hallazgo previo del TAC realizado en Urgencias (folio 15): Se objetiva herniación de asa de intestino delgado (íleon pélvico) incarcerada a nivel de incisión quirúrgica observándose dilatación retrógrada de asas de intestino delgado.
Ejemplo:
Una descripción más amplia podemos encontrarla en el Informe del Jefe de Servicio de Medicina Intensiva, Dr. Fonseca Sanmiguel (folio 37):
La paciente ingresó en nuestro servicio el 1-5-2013 tras ser intervenida quirúrgicamente de forma urgente por clínica de obstrucción intestinal con prueba de imagen que objetivó herniación de asa de intestino delgado. En la intervención quirúrgica se objetiva asa de intestino delgado (íleon) incarcerada con signos de isquemia de unos 15 cm en orificio de laparotomía media con líquido libre de sufrimiento intestinal. Presencia de 180 cm de íleon distal con isquemia irreversible por torsión del mesenterio
Ejemplo:
Queda claro la herniación de un asa de intestino delgado con posterior incarceración, estrangulamiento y necrosis se produjo en la incisión quirúrgica de laparotomía y no en alguno de los puertos para introducción de trócares.
Quinta. ¿Cuál pudo ser la causa de esta hernia?
Teniendo en cuenta que la hernia se produce a través de la incisión de laparotomía supraumbilical podemos afirmar:
1. La herniación solo pudo deberse a una sutura inadecuada del plano muscular y fascia.
2. No puede considerarse una complicación propia de la intervención, sino posterior, al movilizarse la paciente en el postoperatorio e introducirse un segmento del intestino delgado por el ojal no suturado o insuficientemente suturado.
3. Se tuvo tiempo de efectuar un diagnóstico de hernia simple durante su estancia hospitalaria tras la intervención, pero no se atendió adecuadamente la sintomatología que presentaba, dándosele de alta precipitadamente.
Independientemente de la discusión sobre si el quiste de ovario tenía o no indicación quirúrgica, cabe pensar que contribuyera a esta complicación la mala elección que se hizo de la vía de abordaje.
Si preoperatoriamente se calificaba al quiste como sospechoso de malignidad fue un error rectificar en la propia operación la vía de extracción, ampliándola con una incisión supraumbilical, pues el temor a que se rompiera debió ser previsto con anterioridad y planificar de entrada una laparotomía completa, con mayor campo de visión y por tanto mayor capacidad diagnóstica. De este modo se hubiese extremado el celo en la sutura por planos.
