Masas Anexiales
Protocolos de la SEGO para MASAS ANEXIALES comprobaremos que de forma primigenia esta indicación no se daba:
- No se describen criterios ecográficos de malignidad/benignidad.
- No se solicitan marcadores tumorales.
- Un quiste de 2 cm difícilmente va a dar una sintomatología abigarrada y difusa que permanece durante años.
Lo indicado hubiera sido abordar otras posibilidades y mantener la observación del quiste de ovario, confirmando mediante marcadores ecográficos y analíticos su ausencia e malignidad. Atacándolo solo cuando no se hubiese encontrado otra causa y las molestias prosiguieran.
Aunque en mujeres postmenopáusicas el cáncer de ovario es más frecuente y tiene una sintomatología difusa, sobre todo de tipo digestivo, la mayoría de los quistes simples menores de 5 cm tienen un carácter autolimitado y regresan espontáneamente.
Según el informe clínico del 30-5-14 el quiste de ovario derecho mide 22×21 mm, igual que en marzo 2013 y sept. 2012, y a una paciente de 68 años, aturdida y con conocimientos nulos de medicina, se le da “a elegir” entre:
- Punción del quiste.
- Extirpación por laparoscopia.
Puncionar un quiste es la manera de obtener material del mismo para biopsia, y debe disponerse de unos fundamentos clínicos que aconsejen la punción, en este caso criterios ecográficos de sospecha de malignidad, que no se aportan, o elevación de marcadores tumorales para cáncer de ovario, que en ningún momento se piden.
La extirpación directa del quiste se basaría igualmente en estos apartados, o bien en la consideración del quiste de ovario como único responsable de los dolores de la paciente tras haber agotado las demás posibilidades.
No hay, por tanto, una indicación médica sino una oferta negociadora con la paciente.
La opción de extirpar o puncionar el quiste que inicialmente se ofrece a la paciente cambia en una nueva consulta fechada en octubre 2014. En esta ocasión, con el solo criterio de quiste finamente ecogénico se le sugerirá una laparoscopia con posibilidad anexectomía si existiera patología.
No puede entenderse esta sugerencia como una forma correcta de actuar. La praxis médica debe ser la consecuencia de una indicación, no de una sugerencia. Y si el único hallazgo es quiste de ovario de 25-30 mm, a menos que existiera sospecha de malignidad puede optarse por una quistectomía en vez de anexectomía, dado el mayor riesgo de adherencias postoperatorias que podrían intensificar, en vez de menguar, las algias pélvicas de la paciente; siendo que al mismo tiempo observan en el anejo izquierdo una adherencia de ovario a intestino y abdomen, causa reconocida de algias, y lo dejan intacto.
El propio consentimiento informado, planteando directamente anexectomía completa, decanta a la paciente a una cirugía sin demostrarle que para averiguar el origen de su sintomatología se han agotado otras posibilidades, ni tampoco informado que lo que se buscaba era descartar riesgo de cáncer.
No obstante, esta sugerencia se convierte en el punto 9 del Informe de la Dirección Médica (Doc. 406,407) en una indicación taxativa para laparoscopia mediante una serie de razones que no figuran en el DCI, pero sobre todo bajo el argumento de un diagnóstico precoz de cáncer de ovario, argumento correcto pero del que nada se ha investigado ni pedido analíticamente un solo marcador:
Desconcierta la afirmación recogida en este punto 9 cuando dice: excluir la malignidad es la principal prioridad en las mujeres postmenopáusicas con una masa anexial.
Y lo decimosno ya porque hasta la fecha todo ha girado en torno a investigar el origen de unas algias pélvicas, sin mencionar la posibilidad de cáncer en ningún momento, sino por la calificación que ahora hace de masa anexial a un quiste de 22 mm cuando en el punto 4 de su informe se la niega a un quiste de 17 mm
Los puntos 10 y 11 del Informe de la Dirección Médica son una descripción genérica de las ventajas de la laparoscopia vs laparotomía y de incidencias estadísticas relacionadas una y otra vez con el cáncer de ovario, y donde parece que las algias pélvicas – motivo de consulta – hubieran desaparecido.
El Informe de la Dirección médica justifica la anexectomía al no haber necesidad de ser conservador con los ovarios en mujer ampliamente postmenopáusica, como deja entrever al final del punto 9. Sin embargo, tenía la posibilidad de haber hecho una biopsia intraoperatoria como se explica en el PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS MASAS ANEXIALES en el apartado Laparoscopia en el estudio de las masas anexiales:
La recomendación general es que el abordaje quirúrgico de las lesiones sospechosas de malignidad debe hacerse en centros que dispongan de la posibilidad de estudio anatomopatológico peroperatorio y por personal capacitado para practicar el tratamiento quirúrgico en caso de confirmarse malignidad.
Donde también se especifica la pauta que debe seguirse según sospecha de malignidad.
Baja sospecha de malignidad
• Exploración de la cavidad abdomino-pélvica
• Recogida de líquido libre / lavado peritoneal previa a la manipulación de la lesión
• Examen de la masa
• En caso de ausencia de signos macroscópicos de malignidad seguir con el procedimiento quirúrgico indicado
• Siempre es aconsejable la extracción estanca de la lesión
Alta sospecha de malignidad
• Exploración de la cavidad abdomino-pélvica
• Recogida de líquido libre / lavado peritoneal previa a la manipulación de la lesión
• Examen de la masa y exéresis íntegra de la misma (Nunca punción ni biopsia ni rotura), para examen patológico intraoperatorio
• Si se descarta malignidad, seguir con el procedimiento laparoscópico
• Si se confirma malignidad debe procederse a una cirugía completa con finalidad
oncológica
El razonamiento de la edad de la paciente para no actuar de forma conservadora y extirpar el anejo derecho, no lo aplica de igual modo al dejar atrás un anejo izquierdo cuyo ovario estaba adherido a la pared intestinal y abdominal, causa directamente relacionada con las algias pélvicas cuyo origen se buscaban, y del que nos dirán en la anatomía patológica tras la extirpación que existía una inflamación y salpingitis aguda y crónica.
Protocolos de actuación ante una masa ovárica.
El hallazgo de una o varias masas ováricas en paciente postmenopáusica que acude a consultas con una sintomatología difusa como única expresión, tienen una contemplación específica en sendos Protocolos y Guías de práctica clínica que publica la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia:
- GUÍA PRÁCTICA DE ASISTENCIA MASAS ANEXIALES.
- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN ECOGRÁFICA DE LAS MASAS ANEXIALES.
- ONCOGUÍA DEL CÁNCER DE OVARIO.
¿CÓMO DEBE ACTUARSE ANTE UNA MASA OVÁRICA?
Dicen los protocolos al respecto:
La ecografía pélvica idealmente por vía transvaginal es el método de elección a la hora de valorar una masa quística situada en un anejo uterino (complejo trompa – ovario)
La mayor incidencia de cáncer de ovario a partir de la menopausia (70%) obliga a valorar en las masas anexiales el carácter benigno o maligno de una masa anexial:
Según la exploración clínica:
- Origen de la lesión: ovárica, uterina o extragenital
- Presencia de lesiones asociadas como ascitis o carcinomatosis abdominal
- Tamaño de la lesión, con un mayor riesgo a mayor tamaño
- Bilateralidad (el 70% de los cánceres son bilaterales)
- Movilización dolorosa, consistencia dura, firme
Según la morfología ecográfica. Es la principal baza para el diagnóstico y sobre ella incidiremos:
- Contenido heterogéneo (áreas sólidas y quísticas)
- Papilas intraquísticas, presencia de tabiques y ecos internos
- Únicos o multiloculares
- Bordes irregulares, mal delimitados
- Ascitis
- Bilateralidad
Vascularización:
- Presencia de vasos sanguíneos en el interior del tumor, en los tabiques y en las zonas centrales de las lesiones sólidas
¿Cuáles son las bases imprescindibles para el EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA MASA ANEXIAL?
Los quistes de ovario deben definirse en el estudio ecográfico según CRITERIOS DE BENIGNIDAD O MALIGNIDAD. Incluyendo al final del informe la calificación: “bajo riesgo”, “riesgo intermedio” o “alto riesgo”, para facilitar la orientación terapéutica.
En el Protocolo Masas anexiales se describe el modelo de informe ecográfico para masas anexiales:
Una vez descritas sus características la valoración de la masa debe hacerse con arreglo al siguiente Algoritmo:
Esta valoración es necesaria porque la actitud terapéutica se va a basar en ella.
El siguiente Algoritmo tomado del PROTOCOLO SEGO: DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS MASAS ANEXIALES, incide en la necesidad de valorar los criterios de malignidad ante cualquier tumoración ovárica tanto en pre como postmenopáusica.
La importancia de calificar un quiste de ovario como sospechoso de malignidad también se puede estandarizar a partir del estudio GI-RADS reporting system for ultrasound evaluation of adnexal masses in clinical practice: a prospective multicenter study (Amor F, Alcázar JL, Vaccaro H, León M, Iturra A.) publicado en la Revista Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:450-5.
En este estudio la calificación de una masa como de riesgo bajo, intermedio o alto según las siglas GI-RADS (Gynecological Imaging Reporting anda Data System) se realiza de forma similar al BI-RADS para ecografía de las tumoraciones de mama.
