Oncoguía CA. Ovario

La ONCOGUÍA S.E.GO. para CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO, TROMPA DE FALOPIO Y PERITONEO 2014 recomienda la utilización de los criterios de riesgo elaborados por la IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) según la morfología ecográfica que presenten las masas anexiales para su caracterización como benignos o malignos:

CRITERIOS DE BENIGNIDAD (B) :

CRITERIOS DE MALIGNIDAD (M):

Con arreglo a esta clasificación se determinan dos grupos para considerar una masa sospechosa de benignidad o malignidad:

En el caso del paciente vemos que tampoco hay petición de  MARCADORES TUMORALES como complemento a la ecografía – método de segunda línea – a la hora de valorar los quistes de ovario, siempre bajo el enfoque de benignidad o malignidad, porque es lo que va a marcar la cirugía.   No es una indicación clara, y como tal no se describe, intervenir a una paciente por quistes de ovario inferiores a 5 cm (2 cm) solo por manifestar algias pélvicas sin agotar antes todas las posibilidades para encontrar el origen de esas algias, y sin evaluar a la vez marcadores ecográficos y marcadores analíticos.     

¿Cuál es la utilidad de los marcadores y en qué consisten?

Los marcadores tumorales son sustancias químicas (hormonas, antígenos, proteínas, enzimas)  cuya presencia en una proporción superior a la normal en diversos tejidos o fluidos del organismo (orina, sangre, heces) puede indicar la existencia de cáncer.

El más empleado en el cáncer de ovario es el Ca 125, una glicoproteína sanguínea de alto peso molecular presente principalmente en los tumores serosos de ovario y menos frecuentemente en los tumores mucinosos.

Nuevos marcadores como el HE – 4 (proteína epididimal humana) asociados al Ca 125 aumentan la posibilidad de determinar el riesgo de malignidad ante una masa pélvica, sin mostrar superioridad frente a la ecografía.

Otros marcadores clásicos como el Antígenos carcinoembrionario (CEA), Ca 19.9 y Ca 15,5, o la α-Fetoproteina son importantes aunque su especificidad sea menor que la del Ca 125.

Laparoscopia.

En la Hoja operatoria de la laparoscopia se describe trompa derecha normal y quiste de ovario de 25-30 mm. La anatomía patológica lo refrendará encontrando solo un fibroma superficial de 5 mm. Ante esos hallazgos la indicación debió ser quistectomía simple en lugar de anexectomía, sobre todo cuando no se dispone de una sospecha de patología maligna ni se han solicitado marcadores tumorales. En cambio, se deja el anejo izquierdo pese a estar adherido a intestino y pared abdominal, causa reconocida de algias pélvicas. Trompa y ovario izquierdo que serán extirpados en la posterior laparotomía con el hallazgo de una trompa de Falopio con hemorragia aguda y salpingitis aguda y crónica y ovario con inflamación aguda, quistes de inclusión e hipertecosis:

Esto muestra la inexistencia de un criterio quirúrgico previo ni durante la laparoscopia, al abordar la extirpación de un anejo sin patología relevante y dejar atrás otro donde si la había y por ese motivo fue extirpado durante la laparotomía

  1. Perforación.

Segú el Informe de alta (Doc. 11), el deterioro de la paciente y su entrada en estado de shock séptico 48 horas después de la laparoscopia, obligó a hacer una laparotomía que  obtuvo como hallazgos una peritonitis por materia fecal y al mismo tiempo una  perforación de 2-3 cm en un asa del yeyuno.

Previamente refieren los asistentes haberse practicado un TAC que descartaba la perforación. A efectos prácticos esto no es del todo cierto, pues al igual que ocurre en la dehiscencia de sutura uterina tras cesárea, donde la ecografía supera al TAC en su diagnóstico, la no observación mediante TAC de una perforación no quiere decir que no exista.  

El informe quirúrgico de la laparotomía (Doc. 99) reduce el tamaño de la perforación a 2-3 mm, describiendo al mismo tiempo la presencia de   abundante material fecal ocupando prácticamente toda la cavidad abdominal.

A partir de este momento son cinco los elementos a contemplar:

  1. Perforación intestinal en el transcurso de una laparoscopia.  
  2. El tamaño de la misma
  3. El lugar donde sucedió.
  4. El hecho de que pasara inadvertida.
  5. El material fecaloideo ocupando el abdomen.

Está claro que la perforación existió y pasó inadvertida, hasta el punto de provocar un deterioro progresivo con shock séptico y necesidad de reintervención; sin embargo, respecto al tamaño existe una discordancia entre  los 2-3 mm a que se refiere el informe quirúrgico, lo que supondría una perforación puntiforme, y los 2-3 cm, una perforación claramente amplia, que recoge el informe de alta.

Y este un ejemplo práctico extraído de otros casos clínicos:

Ejemplo del material empleado en una laparoscopia siguiendo un esquema similar al descrito para este caso:

Para resolver las cuestiones planteadas respecto al tamaño de la perforación tenemos que consultar los riesgos y complicaciones que pueden aparecer en una laparoscopia ginecológica. 

Los Protocolos y Guías de asistencia práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia relacionados con la Endoscopia ginecológica son: 

La Guía de asistencia COMPLICACIONES EN LAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA recoge las eventualidades que pueden darse en las perforaciones de aparato digestivo y su forma de diagnosticarlas. Menciona la posibilidad de pasar desapercibidas en las de intestino delgado; sin embargo, vemos que esta información expresamente recogida en la Guía  no se traslada al Documento de consentimiento informado (Doc. 19), que era el lugar idóneo para hacerlo. 

Según el Protocolo – Guía de asistencia práctica, la dispersión de material fecal por el abdomen es un hallazgo propio de perforación en intestino grueso, lugar donde el contenido fecal se consolida en forma de heces,  y no en la porción inicial del intestino delgado como es el yeyuno. En todo caso podría entenderse la existencia de material fecaloideo si la perforación hubiera sucedido en el tramo final del íleon, que es el tramo próximo a la válvula ileocecal que lo comunica con el colon, como se ve en el ejemplo: 

A este respecto resultan relevantes los hallazgos de colecciones líquidas a nivel de la válvula ileocecal que se repiten en los TAC practicados tras la intervención de laparotomía.

Doc. 46:

Doc. 197.  TAC del 31-01-2015

Podemos apoyarnos en un recordatorio de la anatomía del tubo digestivo para explicarlo.

El tracto digestivo a partir del estómago se divide en cuatro partes diferenciadas anatómicamente:  

En su porción distal a través de la válvula ileocecal comunica con el ciego, parte final del colon donde se encuentra el apéndice (señalado con una flecha en el dibujo. Intestino grueso o Colon. Parte final del aparato digestivo, consta de diversos segmentos: colon ascendente, trasverso, descendente, recto-sigma y ano. El colon es el asiento final donde el quilo se convierte en materia fecal por la acción de las bacterias de descomposición que él anidan. Las heces se compactan lentamente al absorberse los restos de agua, minerales y vitamina K y al pasar a recto-sigma desencadenan el reflejo de defecación y apertura voluntaria de esfínteres anales.

Una lesión en el yeyuno no invade de material fecal todo el abdomen. Independientemente del calibre de la perforación, al que ahora nos referiremos, la perforación debió ocurrir en  intestino grueso y ser amplia para que se produjera la salida de materia fecal, o bien en la porción final del íleon antes de comunicar con el colon, o bien existir más de una perforación,  pues la  composición del quilo yeyunal no contiene heces

El abanico de complicaciones que pueden suceder en una laparoscopia se pone igualmente de manifiesto en el Informe clínico redactado el 9 de septiembre 2015 por el Jefe de Servicio de Ginecología Dr. De Miguel Sesmero (véanse los doc. 415-416):

Sorprende que las detalle en su informe y no los especifique en el DCI de su Servicio, limitándose a decir que la Dra. Valdor le manifestó haber informado verbalmente a la paciente.

La Ley de autonomía del paciente establece que el DCI deberá ser por escrito cuando promedie intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

Hace constar el Dr. De Miguel que el Hospital dispone de informes de consentimiento para laparoscopia, pero no demuestra que se entregaran en este caso, como tampoco explica qué tipo de información verbal se dio a la paciente.  

Finalmente, considera un error de transcripción la diferencia en el tamaño de la perforación que se ofrece en un informe y otro. El Dr. De Miguel se decanta por el diámetro menor, pero no aporta razonamientos que apoyen su afirmación y tampoco explica cómo la perforación puntiforme de un asa de yeyuno puede dar lugar a un  abdomen lleno de materia fecal. Teniendo en cuenta que debió haberse previsto que la paciente acudiera a la operación en ayunas y con el intestino limpio.

En cuanto al Tratamiento de una perforación, la Guía de asistencia insiste en la importancia de hacer el diagnóstico intraoperatorio y proceder a su resolución inmediata: “Una complicación quirúrgica es un pecado venial, pero la falta de su diagnóstico puede ser un pecado mortal”. 

Cuando la perforación afecta al intestino delgado se admite que: “Si la lesión es puntiforme puede ser factible conducta expectante”. Ahora bien, esa sería una opción caso de que se detecte durante la intervención, cosa que no ocurrió. Y porque de una perforación puntiforme en yeyuno no sale materia fecal que inunde el abdomen y provoque un shock séptico en cuestión de horas.

Aparte la existencia de materia fecal, solo posible si la perforación afecta a colon o a íleon terminal, otro de los puntos de debate es determinar si la perforación fue de 2-3 mm, punción puntiforme y por tanto subsidiaria de una conducta expectante siempre y cuando la hubiesen diagnosticado, o bien de 2-3 cm, y en ese caso estaríamos ante una laceración.

La prueba de que estamos ante esta segunda posibilidad, y por tanto que la perforación debió ser amplia, una laceración en toda regla, se encuentra en que la corrección quirúrgica que se hizo durante  la laparotomía fue acorde a la que marca el protocolo para laceración:  Sutura irreabsorbible en doble capa: (Doc. 99):

A efectos prácticos, caso de ser la perforación de 2-3 mm, es decir: puntiforme, y haber sido advertida, la actitud hubiese sido la misma que la que se tuvo: expectante. Es, por tanto, la sutura del orificio intestinal en doble capa continua con puntos de seda (irreabsorbibles)  del triple 0 (pds 3/0), previa limpieza de bordes y vaciamiento intestinal, la prueba de que la perforación no era puntiforme como se quiere hacer ver.

En ningún caso hubiese valido aquí la actitud expectante sino intervencionista de inmediato