Plexo Braquial

¿Qué es el PLEXO BRAQUIAL?

Se llama así al racimo de nervios y vasos sanguíneos que partiendo de la médula espinal a nivel del cuello corre por debajo de ambas axilas. Está formado por las raíces nerviosas de las vértebras cervicales 5ª, 6ª, 7ª, 8ª y primera torácica que conectan la médula con la musculatura del brazo, y su  función es transmitir los impulsos nerviosos del cerebro al brazo y a la mano. El desgarro de estas raíces por estirarlas de manera excesiva hace que la inervación del brazo afectado, y por tanto su movilidad, sensibilidad  y capacidad prensil, se vea también afectada en distinto grado. 

Las ramas nerviosas que proceden de la vértebras cervicales C5, C6, C7, C8 y D1 torácica constituyen lo que se denominan Troncos primarios del plexo braquial, que son:

– Tronco superior: originado en C5 y C6.

– Tronco medio: originado únicamente a partir de C7.

– Tronco inferior: originado en C8 y T1.

• Una lesión originada en la raíz C5 y C6 afectará al nervio musculocutáneo encargado de flexionar el antebrazo.
• La originada en C7 afectará al nervio radial y circunflejo y por tanto a la extensión del brazo.
• Las originadas en C8 y T1 afectarán al nervio cubital y mediano.

Hay otros nervios importantes originados en las raíces cervicales próximas al plexo braquial, como el nervio torácico largo, el dorsal de la escápula y el nervio frénico, y otros formados a partir la de bifurcación de las raíces cervicales como el nervio supraescapular y subclavio.

Parálisis del Plexo Braquial (PBO)

Descrita por primera vez por Smellie en 1768. Cien años después, en 1872, Duchenne la estudió magistralmente y fue planteada la tracción del miembro superior como causa de esta afección, aunque el mérito de descubrir su causa corresponde a Erb, dos años después, quien determinó como nervios involucrados las raíces insertadas en la médula a nivel de las vértebras cervicales 5 y 6 (C5-C6). Seeligmüller, en 1877, describió la lesión total del plexo y en 1885, Klumpke introdujo el conocimiento sobre la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial (D1)

La mayoría de los casos se presentan durante partos eutócicos, dato que alerta ser una afección de origen mayoritariamente iatrogénico.

El mecanismo de producción del daño en recién nacidos, lo que se conoce como Parálisis braquial obstétrica o PBO, sucede habitualmente por tracción excesiva sobre el cuello en las maniobras del parto, con una incidencia que oscila entre el 0,5 y 3 por mil de recién nacidos vivos.

Como FACTORES ASOCIADOS a la lesión del plexo braquial tenemos el elevado peso fetal, las presentaciones anormales, partos prolongados, partos instrumentados y maniobras intempestivas de extracción fetal, situaciones que facilitan la DISTOCIA DE HOMBROS, una patología que ahora abordaremos y que consiste en el atrapamiento de uno de los hombros bajo el canal óseo del parto tras la salida de la cabeza.

Según el grado de daño neural algunos niños que han sufrido PBO recuperan una mayor o menor funcionalidad del miembro afecto; otros en cambio desarrollan severas limitaciones, deformidades óseas y rigideces articulares que le abarcaran el resto de su vida.

¿Qué es una DISTOCIA?

En obstetricia la palabra distocia significa parto anormal. De forma genérica las distocias se clasifican en los siguientes tipos: 

• Distocias dinámicas: Cuando las contracciones uterinas son ineficaces para conseguir la dilatación del cérvix y el descenso de la presentación.
• Distocias mecánicas: Cuando el fallo ocurre en los elementos anatómicos que intervienen en la progresión del parto. Pueden ser:

1) Distocias de la pelvis ósea. Anomalías de la pelvis en tamaño, forma  o inclinación. 

 2) Distocias del canal blando. Formado por cérvix, vagina, vulva   y periné, una lesión en cualquiera de ellos en forma de traumatismos, lesiones cicatriciales por cirugía (conización), cerclajes, desgarros en partos anteriores varices, edemas, condilomas, tumores previos (miomas), puede originar una distocia.  

3) Distocias de presentación: Atañen a la manera en que el feto desciende por el canal del parto:   

 a) Por presentación anormal, como por ejemplo la presentación de nalgas o pelviana.

b) Por situación anormal. Cuando la presentaciones fetal es  oblicua o transversas respecto al eje longitudinal de la pelvis materna.

c) Por deflexión de la cabeza fetal. Cuando en vez de presentar el occipucio como punto inferior del feto presenta el mentón, la frente o la cara.

 d) Por anomalías de la posición fetal. Los ejemplos serían la presentación en occípito posterior, con el occipucio dirigido hacia el sacro materno (“mirando para arriba”). Y occipito-transversa, cuando una vez encajada la cabeza fetal no se produce la rotación interna a occipitopúbica (“mirando a un lado”)

La distocia que se asocia con la Parálisis braquial obstétrica es casi en exclusiva la:

DISTOCIA DE HOMBROS (DH).

Dentro de las distocias y su mecanismo de producción, la DH es una entidad aparte, pues si bien es una distocia puramente mecánica tiene características propias, ya que no se debe forzosamente a una anomalía de la pelvis, del canal blando o a una variedad de presentación fetal, sino a la situación que se presenta  cuando, tras salir la cabeza fetal, uno de los hombros o los dos quedan atrapados por detrás del pubis materno, provocándose un desequilibrio entre el diámetro de la pelvis ósea y el diámetro torácico del feto. 

Se distinguen tres variedades:

– Distocia de hombro anterior, la más frecuente.     

– Distocia de hombro posterior, menos frecuente.

– Distocia bilateral, la más grave pero excepcional.

La distocia de hombros es una distocia bien estudiada que cuenta con una Guía práctica de asistencia: DISTOCIA DE HOMBROS, publicada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en abril del 2015. A ella se hace referencia en el expediente consultado y a ella recurriremos en las consideraciones obstétricas del presente dictamen.

En cuanto a su Morbilidad, decir que el empleo de maniobras inadecuadas para resolver la DH provoca una MORBILIDAD MATERNA en forma de: desgarros en vagina y periné, hemorragia, atonía uterina, incontinencia urinaria,  incontinencia fecal, rotura uterina, diástasis de pubis, dislocación sacroilíaca, neuropatía cutánea, depresión postparto.

Y una MORBILIDAD FETAL que se centra principalmente en las lesiones del plexo braquial, existiendo también fracturas de clavícula, de húmero, dislocación cervical, hipoxia fetal con secuelas neurológicas y muerte perinatal.

Según los Tipos de lesiones la Parálisis braquial obstétrica tiene diferente gravedad dependiendo de:

• Intensidad, que va del simple estiramiento del nervio a la avulsión completa.
• Extensión, cuando afectan a todo el plexo braquial o solo algunas raíces.

La más frecuente es la Parálisis de Erbs- Duchenne, del caso que nos atañe, por lesión de las raíces nerviosas procedentes de la médula espinal a nivel de las vértebras cervicales C5 y C6, y en segundo lugar la Parálisis de Klumpke, cuando la lesión es de la C8 y T1.

Los Factores de riesgo con que cuenta la distocia de hombros son de dos tipos:

• Previos al parto: Macrosomía fetal, diabetes gestacional, DH en parto anterior, obesidad, aumento de peso excesivo durante el embarazo, embarazo prolongado, edad materna avanzada, multiparidad, pelvis no ginecoide y sexo masculino.

• Intraparto: Una vez en el parto los factores que predisponen a la distocia de hombros son: Periodo de dilatación prolongado, periodo expulsivo prolongado, conducción del trabajo de parto con oxitocina, parto instrumental y parto precipitado.

¿Cómo se produce?

En su recorrido por el canal del parto de un feto en presentación cefálica, el diámetro transverso del tórax, o diámetro  biacromial, entra en la pelvis en un ángulo oblicuo, como se ve en la imagen: 

Con la rotación externa de la cabeza fetal se produce a su vez la rotación completa de los hombros. Lo normal es que llegados a esta fase el hombro anterior se deslice por debajo de la sínfisis del pubis. 

Si esto no ocurre y los hombros fetales permanecen en posición anterior o posterior durante el descenso, sin giro a oblicuo, uno de los hombros –  el anterior, el posterior o ambos –  al entrar en la pelvis de manera directa, pueden quedar impactados contra la sínfisis del pubis o en promontorio del sacro.

¿De qué tiempo se dispone para su resolución?

Cuando sucede una DH, el tiempo considerado aceptable para extraer al feto está evaluado por diversos autores españoles haciendo referencia a la bibliografía internacional:

Barranco Armenteros M., Manrique Fuentes M. Gador, Díaz López, M.A. Hospital V. de las Nieves. Granada. Actualización en Obstetricia y Ginecología 2011 Medicina materno‐fetal[1] “A partir de este momento se estima que el asistente al parto tiene unos siete minutos para extraer un feto previamente bien oxigenado antes de que se produzcan daños por asfixia”.   

Y Rodríguez Márquez, A., Ramón Arbués E. y Salvador Sabés, B. Tratado de Obstetricia.  Capítulo 27 Distocia de hombros 251 Lesiones de húmero y clavícula [2]  “Ante una distocia de hombros no se debe pinzar el cordón aunque exista una vuelta del mismo. Aunque es un intervalo difícil de establecer con seguridad se  calcula que el tiempo máximo para la extracción fetal en una distocia de hombros es de 7 a 8 minutos”

¿Cómo debe abordarse una distocia de hombros?

La Guía de asistencia práctica DISTOCIA DE HOMBROS es claramente explicativa respecto a la forma de actuar. Ante todo exige entrenamiento y cumplimiento de un plan de acción, coordinado y de aplicación rápida, que ha de ser conocido por todo el personal de paritorio  para hacer efectivo el parto en el menor tiempo posible y prevenir la asfixia fetal, la parálisis del plexo braquial y evitar daño físico a la madre.

Una vez se ha producido una DH la Guía recomienda los siguientes pasos:

1. Actuación rápida y a cargo preferentemente de un obstetra experimentado.
2. Solicitar la presencia en el paritorio de un anestesista, un neonatólogo, una matrona y un auxiliar de enfermería.
3. Anotar la hora de salida de la cabeza y contabilizar los minutos hasta la expulsión del cuerpo fetal.
4. Analizar la situación estática existente:
5. Grado de desprendimiento de la cabeza.
6. Determinar la situación de cada hombro.
7. Grado de enclavamiento y descenso de los hombros.
8. Facilidad de rotación de los hombros.
9. Posición fetal (indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite analizar el origen de la morbilidad si se produce).

     5. Cumplir las siguientes medidas: 

• Impedir el pujo materno incontrolado y la tracción excesiva sobre la cabeza fetal.
• No ejercer  presión sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller).
• Evitar clampar o cortar una circular de cordón hasta que se haya resuelto la DH.
• Valorar la necesidad de episiotomía. No se considera obligatoria en todos los casos, reservándose para facilitar la realización de maniobras que requieran de una manipulación interna.
• Si la vejiga se encuentra distendida, realizar sondaje vesical.
• Una vez resuelto el evento se deben constatar las actuaciones en el registro “Distocia de Hombros”.

¿Qué maniobras deben emplearse para resolver una DH?

Tanto la bibliografía como la Guía de la SEGO inciden en tres tipos de maniobras escalonadas que deben hacerse, de menor a mayor complejidad, en tanto se resuelve la distocia.

Maniobras de Primer nivel:

Maniobra de Mc Roberts Consiste en provocar una hiperflexión de las caderas sobre el abdomen materno, enderezando así el sacro en relación a las vértebras lumbares y liberando un mayor espacio para desimpactar el hombro anterior fetal.

La Técnica de Rubin es una variante de la anterior donde, además, se ejerce una presión suprapúbica y lateral sobre el abdomen materno a la altura del hombro impactado tratando de desencajarlo.

Maniobras de Segundo nivel:

Se realizan en caso de fracaso de la anterior y requieren manipulación intravaginal. Su complejidad es alta al igual que su dificultad.

La maniobra del Tornillo de Woods o sacacorchos consiste en introducir una mano por el canal del parto para rotar los hombros dentro de la pelvis. Puede manipularse primero el hombro posterior o el anterior rotándolos a un diámetro oblicuo y así liberar el hombro atrapado bajo de la sínfisis del pubis. Habitualmente requiere la práctica de episiotomía que facilite el espacio suficiente para la manipulación intravaginal:

Subsidiariamente existe en este nivel otra Maniobra de Rubin, que se basa en la aplicación de presión con dos dedos sobre el hombro más accesible plegándolo sobre el esternón. Y la Manobra  de Jacqueimer, de alta complejidad que requiere introducir la mano hasta flexionar el antebrazo fetal y luego girarlo para que se desprenda el hombro. 

Maniobras de Tercer nivel:

Son de alta morbilidad y solo deben emplearse en caso extremo:

• Fractura intencionada de la clavícula fetal.
• La reintroducción de la cabeza fetal en la vagina y posterior extracción mediante cesárea  (Maniobra de Zavanelli).
• Rescate abdominal (manipulación del hombro anterior desde una incisión en el útero para desimpactarlo y extraerlo por la vagina).
• Seccionar los ligamentos de la sínfisis del pubis para entreabrir la pelvis (Sinfisiotomía o maniobra de Zárate).

Finalmente, la Guía de asistencia para la Distocia de hombros incide en la necesidad de elaborar una correcta historia clínica que detalle los siguientes parámetros:

• Hora de la salida de la cabeza.
• Hora de la salida del cuerpo.
• Especificar cuál es el hombro anterior (izquierdo o derecho) en el momento del diagnóstico de la DH.
• Posición de la cabeza durante el periodo del expulsivo.
• Secuencia de las maniobras empleadas.
• Exploración del canal del parto y del periné.
• Personal implicado en la asistencia a la madre y al recién nacido.
• Test de Apgar, tipo de reanimación y pH arterial de cordón umbilical del neonato.
• Evaluación neonatal inicial.

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Una vez introducida la terminología a emplear analizamos el curso del embarazo y parto de nuestra paciente.

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[1] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Shoulder dystocia. Guideline nº 42.London: RCOG; 2005.

Ouzounian JG, Korst LM, Ahn MO, Phelan JP. Shoulder dystocia and neonatal brain injury: sig‐ nificance of the head‐shoulder interval. Am J Obstet Gynecol 1998;178:S76

[2] AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Shoulder dystocia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol 2002;100:1045GOTTLIEB AG, GALAN HL. Distocia de hombros: una actualización. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:501-31.