Pólipo Endometrial, Cáncer Endometrio, Histeroscopia, Tamoxifeno
¿Qué es el Tamoxifeno?
La mayoría de los tumores mamarios utilizan como una de sus formas de propagación las hormonas sexuales, estrógenos y progesterona, a las que atrapan mediante un complejo sistema de receptores moleculares. Puede decirse que las células tumorales utilizan las hormonas del propio organismo donde se asientan para “cabalgar” sobre ellas y expandirse. Una forma de terapia es la administración de sustancias, también hormonales, que bloquean los receptores de las células tumorales obligándolas a que soslayen los estrógenos y progesterona necesarios para que el tumor se extienda. De estas sustancias la más empleada desde los años setenta es el Tamoxifeno, una hormona sintética que se engloba dentro de los denominados moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM), y cuyo mecanismo de acción se basa en un efecto anti-estrogénico, es decir bloqueando la acción de los estrógenos y evitando que se agreguen a las células tumorales, impidiendo su expansión y prolongando la supervivencia en pacientes operadas de cáncer de mama.
No es útil en todos los cánceres de mama, sino únicamente en aquellos cuyas células presentan receptores específicos para estrógenos, que son aproximadamente el 60%.
Esta acción antiestrogénica del Tamoxifeno sobre los tumores que asientan en la mama, no funciona así cuando actúa sobre otros aparatos y sistemas, y concretamente en el útero tiene paradójicamente un efecto contrario conocido como agonista estrogénico, observándose en el endometrio una proliferación celular que puede inducir la aparición de sangrados irregulares, hiperplasia, pólipos y cáncer. La paradoja del Tamoxifeno se acentúa cuando vemos que puede mejorar la absorción de calcio en mujeres menopáusicas, y con ello evitar la osteoporosis; en cambio, en premenopáusicas generar un efecto contrario y aumentar la pérdida de densidad mineral ósea e inducir quistes de ovario. Otros efectos adversos asociados a su uso van desde accidentes tromboembólicos, hepatitis, depresiones, debilidad muscular, aumento de peso, erupciones, inflamación, inquietud, etc.
¿Cuáles son, por tanto, los efectos indeseables más importantes del Tamoxifeno sobre el endometrio y su forma de diagnosticarlos?
Principalmente los que inducen una proliferación celular en su mucosa y se manifiestan en forma de sangrados anormales y sospechosos, como son la hiperplasia de células atípicas, pólipos con riesgo de malignización, cáncer de endometrio, adenomiosis, crecimiento de miomas, etc.
Los pólipos endometriales y el cáncer de endometrio
Pólipos:
Los pólipos endometriales son excrecencias carnosas que parten de la superficie endometrial, a la que están vinculados mediante un pedículo fino o una base ancha (sésiles). Se componen de estroma celular, glándulas y vasos sanguíneos. Su principal forma de presentación es el sangrado uterino anormal, aunque en otros casos cursan de forma asintomática y se descubren en ecografías rutinarias. Los pólipos secundarios al uso del Tamoxifeno presentan mayor frecuencia de malignización que los de la población general. Recientes estudios publicados por Cohen y Deligdisch [1] mostraron distintos porcentajes de hallazgos relacionados con su empleo: 46% de endometrio atrófico, 15% de endometrio funcional, 23%de pólipos simples, 13% de pólipos atípicos, 8 % de hiperplasias y 4,7 % de cáncer.
Actualmente, la histeroscopia se ha impuesto como método diagnóstico y terapéutico en el tratamiento de los pólipos endometriales, pues permite la visualización directa de la cavidad uterina y a su vez la resección del pólipo en el mismo acto quirúrgico.
Cáncer de endometrio
Se considera que el Tamoxifeno aumento el riesgo de cáncer de endometrio en las mujeres que lo toman, siendo este riesgo directamente proporcional al tiempo de tratamiento. La supervivencia es menor ante un cáncer de endometrio en aquellas mujeres que ha tomado Tamoxifeno que en las que no lo han hecho.
Según el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos el riesgo anual para desarrollar cáncer endometrial en mujeres en tratamiento con Tamoxifeno a una dosis de 20 mg diarios era aproximadamente de 2 por 1000 casos. No obstante, hay que tener en cuenta que las mujeres con cáncer de mama tienen mayor riesgo per se de desarrollar cáncer de endometrio aún sin Tamoxifeno. Considerando que la incidencia estimada de cáncer de endometrio en la población general es de 0,7/1.000, en las portadoras de cáncer de mama es de 1,1/1.000 y en las usuarias de Tamoxifeno de 3/1.000.
Ecografía
El seguimiento de las mujeres sometidas a tratamiento con Tamoxifeno se realiza de manera ambulatoria a través de la ecografía transvaginal; sin embargo, no hay uniformidad en los patrones de reconocimiento al ofrecer imágenes ultrasonográficas muy diversas: Engrosamiento de la mucosa, presencia de multiloculaciones conocidas como imagen en queso Gruyere, formaciones ecodensas (pólipos), adenomiosis, etc. Al ser la tasa de falsos positivos para patología muy alta debido a la heterogeneidad de los patrones observados, hoy día no se confía plenamente en la ecografía transvaginal al hacer el seguimiento endometrial en mujeres tratadas con tamoxifeno, basándose más el diagnóstico en la histeroscopia con toma de biopsia.
Imágenes ecográficas de respuesta al Tamoxifeno
Histeroscopia
La histeroscopia es una técnica que permite la visión directa del canal endocervical y la cavidad uterina mediante una cámara de televisión, insertada en un trócar o histeroscopio, que se introduce por el cuello de la matriz. Previamente la cavidad se distiende con una solución fisiológica en irrigación directa al mismo tiempo que se visualiza. A través de la vaina del histeroscopio se pueden introducir instrumentos quirúrgicos como tijeras o pinzas.
Como técnica de relativamente reciente divulgación ha ido ampliando su campo de operaciones, y hoy podemos hablar de una histeroscopia diagnóstica de práctica ambulatoria, y una histeroscopia quirúrgica que requiere anestesia loco-regional y medio hospitalario.
Y entre sus indicaciones se encuentran:
– Hemorragia uterina anormal (HUA) tanto en mujeres pre y postmenopáusicas: Pólipos, hiperplasia, atrofias, cáncer de endometrio
– Hallazgos ecográficos en pacientes asintomáticas
– Malformaciones uterinas
– Estudio de esterilidad
– Extracción de DIU y otros cuerpos extraños
– Extracción de restos placentarios
– Lesiones en el canal cervical
– Esterilización tubárica
[1]Deligdisch L, Kalir T, Cohen CJ, et al. Endometrial histopathology in 700 patientstreated with tamoxifen for breast cancer. Gynecol Oncol 2000; 78: 181-6.
