Puerperio Patológico. Legrado Puerperal

INFECCIÓN PUERPERAL. ENDOMETRITIS

Se denomina así al cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre uno y 10 días posparto como consecuencia de la infección del tejido endometrial. Además de la fiebre puede asociar dolor hipogástrico, dolor a la movilización uterina, útero subinvolucionado, metrorragia persistente o loquios malolientes. Es un cuadro clínico que puede evolucionar a pelviperitonitis, absceso e incluso a septicemia puerperal, y se debe a la colonización por bacterias que ascienden desde el aparato genital inferior o desde el tracto urogenital.

Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en: dolor espontáneo y a la palpación y una temperatura superior a 38°C. En pacientes con una temperatura superior o igual a 38°C en 2 días sucesivos debe presumirse una endometritis. Otras causas de fiebre y síntomas abdominales bajos pueden incluir infecciones urinarias, infección de la herida, tromboflebitis séptica pélvica e infección perineal.

No siempre se obtiene positividad en los cultivos al contaminarse la muestra por la flora  vaginal y cervical. Los cultivos de sangre rara vez están indicados y sólo deben realizarse cuando la endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina o si los hallazgos clínicos sugieren septicemia.

El tratamiento se realiza con asociaciones de antibióticos de amplio espectro, por ejemplo clindamicina más gentamicina.

La endometritis puede aparecer después de una corioamnionitis, siendo sus factores predisponentes la rotura prolongada de membranas, monitorización fetal interna, trabajo de parto prolongado, cesárea, examen digital vaginal repetido, retención de fragmentos placentarios en el útero, hemorragia posparto, vaginosis bacteriana.

Puede complicarse con abscesos pelvianos, peritonitis o tromboflebitis con riego de embolia pulmonar, pudiendo llegar al shock séptico y muerte.

ABSCESO TUBOOVÁRICO y ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)

Dentro de las infecciones puerperales, el absceso que se presenta afectando trompa y ovario es en la actualidad una forma anatomo-clínica infrecuente pero potencialmente grave. Suele ser unilateral y presentarse posteriormente a una endometritis aguda.

En ocasiones tiene su origen en una corioamnionitis por bolsa rota prolongada y no tratada, y en otras es la endometritis causada por una retención de restos placentarios lo que da lugar a que la infección se propague por vía canalicular ascendente, originando salpingitis y posteriormente el absceso tubo-ovárico con peritonitis. 

El dolor abdominal y pélvico es el hallazgo más común en el absceso tubo-ovárico apareciendo en el 90% de los casos; también son frecuentes la fiebre y la leucocitosis. En algunas pacientes existe un drenaje espontáneo a través de la vagina. Pero estos síntomas no están siempre presentes, por lo que la prueba diagnóstica de elección es la ecografía, siendo necesaria cada vez más  el TAC o RMN para hacer el diagnóstico diferencial con quistes de ovario, hidrosalpinx, embarazo ectópico, tumores u otros abscesos de origen gastrointestinal.

Su mayor vinculación, no obstante, la tienen con la Enfermedad pélvica Inflamatoria (EPI), infección del tracto genital superior causada por la diseminación ascendente de una infección, predominantemente de transmisión sexual pero no exclusiva, desde la vagina y el cérvix, por lo que es más frecuente en mujeres jóvenes. Los gérmenes más aislados son la Neisseria gonorrheae (N. gonorrheae) y la Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), aunque en casos de EPI se han cultivado gran variedad de patógenos que forman parte de la flora vaginal habitual.

El manejo del absceso tubo-ovárico debe realizarse con antibioterapia de amplio espectro. El drenaje quirúrgico del absceso por laparoscopia debe realizarse siempre y evitar que este ocurra de manera espontánea, ya que el contacto prolongado del absceso con las estructuras abdominales puede crear adherencias, causa frecuente de infertilidad posterior.

La laparoscopia tiene la ventaja de resolver los casos poco claros en las técnicas de imagen.

ALUMBRAMIENTO. LEGRADO PUERPERAL

Tras la expulsión fetal y finalización del periodo expulsivo comienza el Periodo de Alumbramiento o Tercer periodo del parto que concluye con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. La duración máxima es de 30 minutos y la pérdida hemática normal no suele ser superior a 500 ml.

Puede ser espontáneo, donde el mecanismo de expulsión se completa por sí mismo, estando permitida la maniobra de expresión del fondo uterino, Maniobra de Credé, y la Maniobra de Dublin de torsión del cordón umbilical para hacer girar las membranas y evitar su desgarro y a la par desprender la placenta. O bien puede ser alumbramiento dirigido mediante inyección de oxitocina y ergotónicos.

La conducta a seguir para un alumbramiento eficaz pasa por: Localizar por palpación el fondo uterino y no realizar tracción del cordón hasta que ocurra el  desprendimiento placentario. A su vez los signos de placenta desprendida son: Elevación uterina, salida de sangre por vagina, contracciones uterinas dolorosas, sensación de peso y ocupación vaginal, elevación manual del útero no seguida por el cordón y descenso del cordón a través de la vulva.  

El alumbramiento tiene dos complicaciones potenciales importantes:

–  La complicación más frecuente es la hemorragia postparto por falta de hemostasia en las ligaduras vivientes de Pinard, que son los vasos de inserción placentaria que se contraen muscularmente de forma autónoma a medida que el útero reduce su tamaño tras la expulsión fetal. Para evitar la hemorragia cada vez se emplea más el alumbramiento dirigido.

– La segunda complicación es la retención de restos placentarios y membranas ovulares. Prácticamente imposibles de pasar desapercibidos si se realiza la preceptiva revisión inmediata de placenta y membranas encima de una mesa auxiliar y así proceder a la inspección de los cotiledones y comprobar la integridad del amnios.

Legrado puerperal. 

Es el que se realiza en el periodo llamado puerperio que abarca seis semanas después del parto. Se considera legrado inmediato cuando se realiza en las primeras 24 horas postparto, o legrado tardío, en la segunda o tercera semana postparto, cuando ocurre por hemorragia o por retención de restos. El utensilio empleado, la legra, es una cuchara fenestrada y roma de variable tramaño según la profundidasd del útero, que raspa hacia fuera el material que se encuentre dentro de la cavidad. 

El propósito del legrado es por tanto limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. El legrado puerperal sólo se puede practicar por vía vaginal y no está exento de riesgos  como infecciones, hemorragias, perforación del útero o persistencia de restos.