Registro Cardiotocográfico

¿QUÉ ES EL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG)?

Es la forma de evaluar la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones uterinas y al estrés hipóxico que de por si supone el trabajo de parto. Para entender un registro cardiotocográfico de monitorización fetal son varias las clasificaciones que se emplean a la hora de diferenciar los patrones de registro considerados normales y los no tranquilizadores. Las más empleadas son: 

• DUBLIN.  Se basa en un ensayo randomizado de monitorización fetal intrapartorealizado por el grupo de Dublin en el año 1.985 y publicado en el American Journal Obsttrics and Gynecologist 152:524:39 por Mc Donald D., Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmrs I. Clasifica los registros patológicos en: 

• No tranquilizador
  • Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad >5 lpm
  • Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm independientemente de la duración o >50 lpm y >30 segundos)
  • Deceleraciones precoces
  • Variabilidad disminuida 3-5 lpm

• Sospechoso
  • Taquicardia marcada (>180 lpm)
  • Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)
  • Bradicardia moderada (110-100 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)
  • Variabilidad mínima (50 lpm con duración >30 segundos y180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm)
  • Bradicardia marcada (50 lpm con duración >60 segundos)
  • Deceleraciones tardías
  • Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duración >60 segundos)
  • Deceleraciones variables moderadas (amplitud > 50lpm con duración > de 30 segundos y < 60 seg.

• Amenazador
  • Taquicardia marcada (> 180lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm)
  • Bradicardia marcada (>100 lpm) prolongada
  • Deceleraciones tardías
  • Deceleraciones variables profundas (> 50 lpm con duración > 60 seg)

• FIGO   La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) publicó en International Journal Obstetrics and Gynecologist 25: 15-67, año 1987, la Guía para el empleo de la monitorización fetal, calificando los registros anormales en:

 Sospechoso

• Línea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm
• Variabilidad de la línea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o>25 lpm
• Deceleraciones variables.

 Patológico

• Línea de base >170 lpm
• Ausencia de variabilidad de la línea de base 40 minutos
•  Deceleraciones variables graves
• Deceleraciones precoces graves repetidas
• Deceleraciones prolongadas
• Deceleraciones tardías
• Ritmo sinusoidal

• La SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (SEGO) posee un Protocolo propio: MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO publicado en el año 2004 en el que se definen los patrones de frecuencia cardiotocográfica “no tranquilizador” y por tanto sugerentes de riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF).

Son los siguientes: 

• Línea de base 100-120 latidos/min sin aceleraciones (>15 lpm durante 15″)
• Línea de base < 100 latidos/min
• Taquicardia >160 latidos/min con variabilidad <5 latidos/min
• Disminución de la variabilidad (<5 latidos/min durante >30 minutos)
• Aumento de la variabilidad (>25 latidos/min durante >30 minutos)
• Patrón sinusoidal
• Deceleraciones variables ligeras o moderadas durante más de 30 minutos o deceleraciones variables con alguna de las siguientes características (cuanto mayor sea el número de atipias, peor suele ser la reserva fetal):
  • disminución de la FCF de 70 latidos/min ó descenso hasta 70 latidos por minuto durante >60 segundos,
  • recuperación lenta de la línea de base
  • variabilidad < 5 latidos/min
  • deceleración en forma de W
  • ausencia de aceleración previa o posterior
  • ascenso secundario prolongado
• Deceleraciones tardías: 1 o más cada 30 minutos o que persisten durante >15 minutos en más del 50% de las contracciones
• Deceleraciones prolongadas recurrentes (≥2 deceleraciones de <70 latidos/min durante >90″ en 15 minutos) sin relación con alteraciones de la dinámica uterina.

Son signos cardiotocográficos que indican la necesidad de parto inmediato, las deceleración prolongada de <70 latidos/min durante más de 7 minutos.

Se llaman DECELERACIONES a los episodios de disminución de la frecuencia
cardiaca fetal. Pueden ser:

• Deceleraciones precoces: Comienzan con la contracción y regresan al final de la contracción. Su amplitud no supera los 20 -30 latidos por minuto  ni desciende por debajo de los 100 latidos por minuto; su duración es inferior a los 120 segundos y proporcionales a la intensidad de la contracción.
• Deceleraciones tardías: En estas el descenso de la frecuencia cardiaca se produce después de la contracción y son exponente de la respuesta a la hipoxia, de modo que cuanto más intensa es la hipoxia mayor es su amplitud.
• Deceleraciones variables: El descenso de la FCF es intermitente, con una configuración diferente entre cada una, pudiendo tener un componente típico, similar a las precoces, o atípico, tardías. 

Clasificación de las CONTRACCIONES UTERINAS:

1.- Disminución de la contractilidad uterina: HIPOACTIVIDAD, HIPODINAMIA E INERCIA UTERINA. Es la alteración dinámica más frecuente (10-15% partos). Se caracteriza por:

a) HIPOSISTOLIA: la intensidad contráctil es baja y no supera los 25mmHg.

b) BRADISISTOLIA: la frecuencia contráctil es escasa, menor de 2 contracciones en 10 minutos.

2.- Aumento de la contractilidad uterina: HIPERACTIVIDAD O HIPERDINAMIA. Se caracteriza por:

A) HIPERSISTOLIA: intensidad contráctil superior (permanentemente) a 50 mmHg (hasta 80-90).

B) POLISISTOLIA: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos.

C) HIPERTONÍA: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la polisistolia que condiciona la imposibilidad de relajación uterina entre 2 contracciones. Si la hipertonía es permanente, se denomina «tétanos uterino».

A su vez, la propia SEGO en otro protocolo, en este caso el Protocolo GUÍA PRÁCTICA Y SIGNOS DE ALARMA EN LA ASISTENCIA AL PARTO ofrece una nueva clasificación, modificada por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Reino Unido, en donde se requiere  que las deceleraciones variables leves a moderadas (típicas) lo sean en más del 50% de las contracciones durante más de 90 minutos.

MONITORIZACIÓN BIOQUÍMICA

Cuando aparece un patrón de frecuencia cardiaca fetal (FCF) “no tranquilizador” o sospechoso de riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), se recurre a otro procedimiento para comprobar el estado de oxigenación fetal como es la determinación del PH de la sangre fetal obtenida mediante punción en el cuero cabelludo, la denominada Monitorización bioquímica, siendo el parámetro más útil para indicar la finalización inmediata del parto debido a RPBF.  Al respecto, la SEGO recomienda disponer de la posibilidad de medir el PH de sangre fetal cuando se realiza monitorización electrónica del parto.

Las indicaciones para realizar una microtoma de sangre fetal para PH según describe el Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO son las siguientes:

1. Líquido amniótico teñido de meconio que cursa con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
2. Auscultación fetal que no cumple los criterios de normalidad
3. Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal.

La intensidad de la acidosis fetal se valora a su vez de la siguiente manera:

• Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24
• Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19
• Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14
• Acidosis muy grave: pH < 7.10

Y la conducta a seguir en función de la monitorización bioquímica cuando el RCTG es compatible con RPBF se valora con arreglo al siguiente Algoritmo:

Además de cuando se demuestre acidosis fetal, el parto debe finalizarse con rapidez en los siguientes casos:

1. Evidencia clara de compromiso fetal (en cuyo caso se obvia la monitorización bioquímica)
2.  Ante registros de la frecuencia cardiaca fetal francamente patológicos
3. Si la monitorización bioquímica está contraindicada o no está disponible.