Retardo del Crecimiento
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO
Se definen como Pequeños para edad gestacional (PEG) los fetos con un peso fetal inferior al percentil 10[1], y se clasifican en:
- PEG constitucional (ocupan el 80-85% de estos fetos). Sin alteraciones estructurales, líquido amniótico normal, Doppler de la arteria umbilical normal y velocidad de crecimiento normal.
- PEG anómalo (5-10%). Con anomalías genéticas, estructurales o secundarias a infección. Corresponden a los tradicionalmente llamados CIR simétricos o CIR tipo I en los que el retardo severo del crecimiento aparece antes de las 28 semanas.
- Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (10-15%). Son aquellos que presentan una función placentaria alterada, identificada por Doppler anómalo de la arteria umbilical y una reducción de la velocidad de crecimiento. Al hacerse patentes a partir del tercer trimestre de gestación eran clásicamente llamados CIR tipo II.
El feto PEG mantiene un crecimiento menor pero progresivo en el tiempo. El feto con CIR es aquel que ve limitado su potencial de crecimiento debido a situaciones patológicas específicas. En este grupo se presentan mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento, hipotermia, hipoglucemia, aspiración de meconio y secuelas neurológicas. Se estima que los fetos con CIR representan el 40% de los fetos muertos por causa no explicada, el 30% de los fallecidos por muerte súbita y su mortalidad infantil es 8 veces mayor que los fetos con un peso adecuado para su edad gestacional. Además están expuestos en la época adulta a enfermedades como hipertensión, ateromatosis o intolerancia a la glucosa.
En general los fetos con CIR se presentan con disminución de la cuantía de líquido amniótico y alteraciones en los flujos vasculares debido a su tendencia a la hipoxia, bien por insuficiencia placentaria o por defectos orgánicos.
Dentro de las causas que pueden producirlo es esencial descartar las anomalías cromosómicas, infecciones maternas, virasis de líquido amniótico y las trombofilias.
El pronóstico del estado fetal en CIR se valora según la clasificación de Baschat como:
– CIR únicamente con resistencias de arteria umbilical aumentadas. La asfixia es extremadamente rara, si bien estima un riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto.
– Redistribución sanguínea. La hipoxemia es posible, la asfixia rara y hay riesgo de riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto.
– Redistribución significativa (OVF arteria umbilical ausente o retrógrado,
cardiotocografía normal con oligoamnios). La hipoxemia es frecuente, la asfixia posible y comienza el compromiso fetal.
– Compromiso fetal evidente, si además está aumentada la pulsatilidad del ductus venoso. La hipoxemia es común y la acidosis y la asfixia probable.
– Descompensación fetal. La onda A del ductus está ausente o revertida, la vena umbilical es pulsátil y la cardiotocografía anómala. Hay inestabilidad cardiovascular, compromiso metabólico, muerte intraútero inminente y elevada mortalidad perinatal, independientemente de la terminación.
Otra clasificación de los CIR basada en el estudio vascular mediante doppler sería la empleada en algunos hospitales y a la que se hace referencia en las ecografías practicadas en el Hospital V. de la Arrixaca:
Estadío I: CIR con alguno de los siguientes criterios
– PFE <p3 (Figueras F EJOGR 2008)
– ICP <p5 [en dos ocasiones> 12h] (Bachat AA UOG 2003)
– IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h] (Bachat AA UOG 2003)
– IP medio AUt> p95 (Gomez O, UOG 2008)
Estadío II: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:
– UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU:> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias y en dos ocasiones> 12h)
Estadío III: PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:
– Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en > 50% ciclos, en las 2 arterias y en dos ocasiones separadas > 6-12h)
– Venoso: IP ductus venoso (DV)> percentil 95 o flujo diástólico ausente DV o pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones separadas > 6 – 12h)
Estadío IV : PFE <p10 + alguno de los siguientes criterios:
– Registro cardiotocográfico (CTG) patológico (variabilidad < 5 en ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo)
– Flujo diastólico reverso en el DV ( en dos ocasiones separadas > 6-12h)
Control del bienestar fetal en caso de CIR.
Como métodos para valorar el estado de bienestar fetal en los casos de CIR se han propuesto los siguientes:
Volumen de líquido amniótico
Su principal valor lo adquiere en la evaluación del bienestar fetal dada la asociación entre el oligoamnios y el riesgo aumentado de mortalidad perinatal. Se mide indistintamente la columna mayor de líquido y el índice de líquido amniótico (ILA).
Doppler arterio-venoso
La incorporación de este método ha conseguido evaluar el grado de afectación placentaria, la hipoxia consiguiente y su repercusión sobre el cerebro fetal.
Arteria umbilical (AU)
Es la prueba de elección en el seguimiento de los CIR 2. Es la única prueba de bienestar fetal que utilizada en poblaciones de alto riesgo, se asocia con una tendencia a mejorar la mortalidad perinatal.
Los fetos con flujo diastólico presente pueden manejarse con seguridad de manera ambulatoria y realizar la prueba cada dos semanas. Sin embargo, ante la ausencia o reversión de la diástole en la arteria umbilical, se requiere la hospitalización y controles diarios36. La ausencia o el flujo reverso de la arteria umbilical es un signo ominoso. Una ausencia de flujo diastólico en la arteria umbilical puede anteceder en semanas a las alteraciones del CTG y eventualmente a la muerte fetal.
En caso de hipoxemia por insuficiencia placentaria, el flujo diastólico de la arteria umbilical está disminuido provocando en el feto una economía circulatoria y desviando el flñujo sanguíneo hacia cerebro, corazón y suprarrenales. Esto se le denomina redistribución circuatoria y es un signo de alerta de riesgo de deterioro fetal por hipoxemia.
Esto se manifiesta mediante una:
• Reducción de la resistencia en la arteria cerebral media y un descenso en su pulsatilidad.
• Reducción del flujo en el ductus venoso y vena cava inferior.
• Pulsatilidad de la vena umbilical, lo que indica acidosis fetal y riesgo elevado de alteración neurológica y de otras complicaciones posnatales.
Los cambios anómalos de los territorios venosos ocurren más tardíamente que los del territorio arterial e implican la necesidad de terminar el embarazo independientemente de la edad gestacional.
Cardiotocografía (CTG)
Aunque no existe suficiente evidencia científica que justifique el uso sistemático del test basal en los embarazos de riesgo, actualmente se puede considerar indicado su empleo, individualizando las indicaciones para cada gestante. Por ello la mayor parte de los protocolos de control del feto con CIR contemplan su uso.
Perfil biofísico (PBF)
El perfil biofísico valora elementos propiamente ecográficos como líquido amniótico, movimientos fetales, movimientos respiratorios y tono muscular, con el registro cardiotocográfico. Su uso es controvertido según algunos autores al ser tomado como índice de bienestar cuando la OVF de la arteria umbilical ya comienza a dar signos de redistribución circulatoria No hay pruebas suficientes para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo, aunque hay una asociación entre puntuaciones bajas en el perfil biofísico y un aumento de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal y parálisis cerebral.
En cuanto al Tratamiento del CIR la única intervención que ha demostrado ser efectiva en la disminución de la morbimortalidad fetal ha sido la administración de corticoides cuando se prevé un parto pretérmino.
Para la Terminación del embarazo en caso de prematuridad (menor de 37 semanas) el parto debe diferirse en caso que no haya alteración del doppler y otras pruebas de bienestar fetal estén presentes:
– Antes de la 34ª semana si el flujo diastólico de la arteria umbilical desaparece o se hace reverso, se debe ingresar a la paciente, administrar corticoides y monitorizar el feto. Si estas pruebas fueran anómalas, se debe finalizar la gestación.
– En embarazos de edad gestacional superior o igual a 34 semanas, incluso si las pruebas fueran normales, se debe terminar la gestación.
– Antes de la 28ª semana, si el grado de compromiso fetal es muy severo, entra en consideración consensuar con los padres una conducta expectante.
Para la clasificación de los CIR basada exclusivamente en la información obtenida mediante doppler la pauta sería:
PEG : Finalización a partir de las 40 semanas. No contraindicado parto vaginal.
CIR I: Finalización a partir de las 37 semanas. No contraindicado parto vaginal.(Si IP ACM <p5 el riesgo de cesárea urgente es del 50%)
CIR II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva.
CIR III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea electiva.
CIR IV: Finalización a partir de las 26 semanas. Cesárea electiva.
[1] En estadística, percentil significa la cifra de 0 a 100 en que se encuentra un sujeto o un grupo poblacional. Percentil 10 significa estar en el 10% del promedio de peso fetal para una edad gestacional determinada.
