Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
Es un síndrome que solo puede darse en el embarazo gemelar que comparte una sola placenta, al existir conexiones entre los vasos sanguíneos de ambos cordones umbilicales que puedan provocar un desequilibrio hemodinámico entre los dos fetos. Complica un 10-20% de las gestaciones monocoriales y se acompaña de una elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente cuando se presenta antes de la semana 26.
El desequilibrio en el aporte sanguíneo entre las conexiones vasculares puede hacer que un gemelo actúe como donante y el otro como receptor, lo que conlleva a la aparición simultánea de polihidramnios en el receptor: máxima columna vertical LA mayor de 8 cm antes de la semana 20 y mayor de 10 cm por encima de la semana 20 con vejiga urinaria hiperdistendida. Y oligoamnios o anhidramnios en el donante: columna máxima de menor de 2 cm con vejiga urinaria no identificable.
La gestación gemelar monocorial se caracteriza por:
a) Placenta única
b) Membrana interamniótica fina
c) Inserción en la placenta de la membrana en ‘T’ (en contraposición a ‘lambda’ típica de los bicoriales)
d) Fetos del mismo sexo
La discordancia de peso no se considera un criterio para el diagnóstico prenatal como tampoco las anomalías en el estudio Doppler, aunque se utiliza para clasificar el grado de severidad del síndrome. Habitualmente en el feto donante se ve afectado el fluido circulatorio en la arteria umbilical mientras que el feto receptor tiene una afectación del retorno venoso por sobrecarga cardíaca; no obstante, ambos pueden presentar un estudio doppler alterado tanto arterial como venoso.
Según los trabajos de Baschat y Quintero[1], para el Diagnóstico del STFF se utilizan los siguientes Criterios:
| Embarazo gemelar monocorial confirmado |
| Polihidramnios en el receptor con una Columna Mayor (CM) de líquido amniótico (LA) superior a 8 cm. |
| Oligohidramnios en el donante con una CM de LA menor de 2 cm |
| Vejigas fetales discordantes, grande en el receptor y pequeña o no visible en el donante durante la mayor parte del examen ecográfico. |
El STFF se clasifica en 5 estadíos de gravedad:
– Estadío I: Vejiga urinaria visible en el feto donante durante toda la exploración.
– Estadío II: No se identifica la vejiga urinaria en el donante
-Estadío III: Alteración Doppler en cualquiera de los 2 gemelos:
– ausencia o reversión del flujo sanguíneo en la arteria umbilical durante la diástole, en general en el donante.
– ausencia o reversión del flujo durante la contracción auricular en el ductus venoso, y/o la presencia de pulsaciones en la vena umbilical, en general en el receptor.
– Estadío IV: Hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos, con signos de insuficiencia cardíaca normalmente en el receptor.
– Estadío V: Muerte de uno o ambos fetos
La Pauta a seguir en el manejo de los embarazos gemelares monocoriales es:
1.Diagnóstico precoz (antes de las 15 semanas de EG) y descarte
de malformaciones fetales.
2. Seguimiento cada 2 semana del peso fetal estimado, cuantía de líquido amniótico, vejigas urinarias, doppler arteria cerebral media.
3. Si hay sospechas: seguimiento semanal
4. Si está presente la secuencia polihidramnios/oligoamnios y se cumplen los criterios diagnósticos de STFF: tratamiento inmediato
5. Si el peso fetal estimado es menor de percentil 10 en uno de los fetos valorar el doppler de la arteria umbilical:
a) Si es normal manejo expectante
b) Si es anormal ofertar a los padres la pauta a seguir según opciones.
6. Si no hay complicaciones: parto electivo a las 36-37 semanas.
Transfusión feto-fetal aguda
La caída repentina de la tensión arterial o de la frecuencia cardíaca en uno de los fetos puede provocar una transfusión masiva hacia el otro, y como consecuencia una exanguinación en el afectado en función del tamaño y dirección de las conexiones entre los vasos del cordón de ambos fetos.
La transfusión feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 situaciones:
- Después de la muerte de un feto
La transfusión se produce desde el feto que sobrevive hacia el feto muerto. El gemelo sobreviviente tiene un riesgo de lesión cerebral del 18-34% y de muerte como consecuencia de la exanguinación aguda del 15%30. Diagnosticar la muerte fetal de uno de los gemelos es fundamental para prevenir la muerte del segundo.
- Con los 2 fetos vivos
Se considera que la causa es la aparición de un episodio de bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos. El doppler muestra que la transfusión feto-fetal aguda se produce con más frecuencia cuando hay grandes conexiones arteriales.
Al ser la muerte fetal tanto causa como consecuencia de una transfusión feto-fetal aguda es difícil precisar con exactitud si ocurrió en primer lugar la muerte de uno de los gemelos y como consecuencia una hipervolemia hacia el receptor o una transfusión masiva del receptor hacia el donante ante la bradicardia súbita de éste.
- Durante el parto.
De manera muy infrecuente pueden presentarse los fenómenos de transfusión en el segundo feto después del nacimiento del primero.
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- SÍNDROME DE TRASNFUSIÓN FETO-FETAL (STFF)
En el embarazo gemelar monocorial el STFF implica un desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la presencia de comunicaciones vasculares entre ambos cordones umbilicales dentro de una placenta única. Complica un 10-20% de las gestaciones monocoriales y se acompaña de una elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su forma de presentación precoz antes de la semana 26.
El desequilibrio hemodinámico entre ambos fetos provoca un disbalance entre un gemelo, donante, y el otro, receptor, que conlleva una secuencia polihidramnios/oligoamnios severos:
1. Secuencia polihidramnios/oligoamnios:
a) Gemelo receptor con polihidramnios (máxima columna vertical LA: > 8 cm si < 20 semanas; > 10 cm si > 20 semanas) y vejiga urinaria distendida.
b) Gemelo donante con oligo/anhidramnios (máxima columna vertical LA: < 2 cm) y vejiga urinaria colapsada o no identificable.
2. Gestación gemelar monocorial. Se caracteriza por:
a) Placenta única
b) Membrana interamniótica fina
c) Inserción en la placenta de la membrana en ‘T’ (en contraposición a ‘lambda’ típica de los bicoriales)
d) Fetos del mismo sexo
La discordancia de peso no se considera un criterio para el diagnóstico prenatal. Tampoco las anomalías en el estudio Doppler es un criterio diagnóstico aunque se utiliza para clasificar el grado de severidad del síndrome. Habitualmente el feto donante tiene una afectación en arteria umbilical mientras que el feto receptor tiene una afectación del retorno venoso por sobrecarga cardíaca, pero las alteraciones del Doppler no constituyen un dato diferencial entre los fetos, dado que ambos gemelos pueden presentar un estudio Doppler alterado tanto a nivel arterial como venoso.
La severidad del STFF se clasifica en 5 estadíos según la clasificación propuesta por Quintero:
– Estadío I: Vejiga urinaria visible en el feto donante toda la exploración
– Estadío II: No se identifica la vejiga urinaria en el donante
-Estadío III: Alteración Doppler en cualquiera de los 2 gemelos:
– ausencia o reversión del flujo en la diástole de la arteria umbilical (en general donante)
– ausencia o reversión del flujo durante la contracción atrial en el ductus venoso, y/o la presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en general receptor)
– Estadío IV: Hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos, con signos evidentes de insuficiencia cardíaca (en general receptor)
– Estadío V: exitus de uno o ambos fetos
Los criterios neonatales de diferencia en los valores de hemoglobina no pueden extrapolarse al feto, dado que no se cumplen necesariamente en el período prenatal.
Ante la sospecha de STFF, la evaluación ecográfica inicial básica consiste en la valoración de las máximas columnas verticales de líquido amniótico de cada saco, el tamaño de ambas vejigas urinarias y de cara a realizar el estadiaje un estudio Doppler de la arteria umbilical (especialmente donante) y ductus venoso (especialmente receptor)
[1] Baschat A, Chmait RH, Deprest J, Gratacós E, Hecher K,Kontopoulos E, et al., WAPM Consensus Group onTwin-to-Twin Transfusion. Twin-to-twin transfusiónsyndrome (TTTS). J Perinat Med. 2011;39:107–12.
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome.J Perinatol. 1999;19:550–5
